Crohns entzündliche Darmerkrankungen: Klinische Merkmale und Behandlung
Crohns entzündliche Darmerkrankungen: Klinische Merkmale und Behandlung!
Entzündliche Darmerkrankungen (IBD) sind idiopathische Erkrankungen, die wahrscheinlich eine Immunreaktion des Wirts auf den eigenen Darmtrakt betreffen. Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind die beiden wichtigsten IBDs.
Colitis ulcerosa ist auf den Dickdarm beschränkt, wohingegen Morbus Crohn irgendeinen Teil des Gastrointestinaltrakts vom Mund bis zum After umfasst. Beide Krankheiten haben zunehmende und abnehmende Intensität und Schwere.
Wenn der Patient aktiv symptomatisch ist (was auf eine signifikante Entzündung hindeutet), wird davon ausgegangen, dass sich die Krankheit in einem aktiven Stadium befindet und der Patient eine IBD hat. Der Patient ist asymptomatisch, wenn der Entzündungsgrad geringer oder nicht vorhanden ist und der Patient als in Remission befunden wird.
Die Ätiologie und Pathogenese von IBDs ist nicht bekannt. IBD läuft in Familien. Wenn ein Patient IBD hat, beträgt das Lebenszeitrisiko, dass ein Verwandter ersten Grades IBD hat, ungefähr 10 Prozent. Wenn beide Elternteile an IBD leiden, hat jedes Kind eine 36-prozentige Chance, von IBD betroffen zu sein. In Zwillingsstudien stimmen 67 Prozent der monozygoten Zwillinge bei Morbus Crohn überein, und 20 Prozent sind bei Colitis ulcerosa konkordant. Bei zweieiigen Zwillingen sind 8% für Morbus Crohn und nicht bei Colitis ulcerosa konkordant. Es gibt eine genetische Prädisposition für die Entwicklung von IBD und einige auslösende Ereignisse können an der Aktivierung des Immunsystems beteiligt sein.
IBDs werden unter einem einzigen Namen zusammengefasst, da sie häufig in Mitgliedern derselben Familie vorkommen und manchmal ununterscheidbar sind, wenn sich die Krankheit auf den Dickdarm beschränkt.
Morbus Crohn ist durch die TH 1- Reaktion gekennzeichnet. Während sich Colitis ulcerosa in Tiermodellen vorwiegend durch die TH1-Reaktion auszeichnet, ist eine TH2-Antwort bei Colitis ulcerosa beim Menschen umstritten. Die TH1-Antwort ist durch die Sekretion von IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFNγ und TNFα durch die aktivierten TH1-Zellen gekennzeichnet. Daher werden derzeit Therapien untersucht, die auf die Funktionen von TH 1- Cytokinen sowie auf andere Ansätze, die die immunologischen Reaktionen stören, einwirken.
Das Verhältnis von Männern zu Frauen bei Colitis ulcerosa beträgt 1: 1 und bei Morbus Crohn beträgt das Verhältnis 1, 1-1, 8: 1.
Colitis ulcerosa unterscheidet sich von Morbus Crohn in folgenden Aspekten:
1. Im Gegensatz zum Morbus Crohn beschränkt sich die Colitis ulcerosa auf den Dickdarm und betrifft hauptsächlich die oberflächliche Darmschicht. Darüber hinaus ist die Entzündung kontinuierlich und wird nicht mit Granulomen assoziiert.
2. Es gibt Hinweise darauf, dass die Colitis ulcerosa durch eine TH2-Immunantwort vermittelt wird, wohingegen bei Morbus Crohn die TH1-Immunantwort vorherrscht. IL-5, ein TH1-Cytokin, wird bei Colitis ulcerosa produziert; Es gibt jedoch keine Erhöhung der IL-4-Produktion und die Rolle der TH1-Antwort bei Colitis ulcerosa ist nicht sicher.
3. Die Prävalenz von Autoantikörpern ist bei Colitis ulcerosa höher als bei Morbus Crohn. Colitis ulcerosa und Morbus Crohn haben viele ähnliche Merkmale wie andere Krankheiten. Eine Kombination aus klinischen, Labor-, histopathologischen, radiographischen und therapeutischen Beobachtungen ist erforderlich, um eine sichere Diagnose zu stellen. In 10 bis 20 Prozent der Fälle ist eine Differenzierung in Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn nicht möglich und wird als unbestimmte Colitis bezeichnet.
Morbus Crohn:
Morbus Crohn ist eine idiopathische, chronische, transmurale entzündliche Erkrankung des Darms, die jeden Teil des Gastrointestinaltrakts vom Mund bis zum After betreffen kann. Dünndarm, insbesondere das terminale Ileum ist in den meisten Fällen betroffen. Die Krankheit hat einen langfristigen Verlauf mit Flimmern und Remissionen.
Im Jahr 1932 beschrieben Crohn, Ginzber und Oppenheimer diese Krankheit in den Segmenten des Ileums. Später wurde darauf hingewiesen, dass die Krankheit irgendeinen Teil des Gastrointestinaltrakts betreffen kann.
Die Ursache des Morbus Crohn ist nicht bekannt. Es wird vermutet, dass genetische, mikrobielle, immunologische, umweltbedingte, diätetische, vaskulitische und psychologische Faktoren an der Crohn-Krankheit beteiligt sein können.
Die Darmläsion beginnt zunächst als fokales entzündliches Infiltrat um die Schleimhautkrypten, gefolgt von Ulzerationen der oberflächlichen Mukosa. Anschließend dringen die Entzündungszellen in die tiefen Schichten ein und organisieren sich in Granulomen, die keine Caseating sind. Die Granulome erstrecken sich durch alle Schichten der Darmwand und in das Mesenterium und in die regionalen Lymphknoten. Das Fehlen von Granulomen schließt jedoch Morbus Crohn nicht aus.
Die Entzündung aller Darmschichten bewirkt eine Verdickung des Darms und eine Verengung des Lumens. Darmverschluss, Fistulisation, Abszessbildung, Adhäsion und Malabsorption sind die Komplikationen des Morbus Crohn.
Die Darmobstruktion ist anfangs intermittierend und oft durch konservative Maßnahmen und entzündungshemmende Mittel reversibel. Mit fortschreitender Progression wird die Obstruktion aufgrund von Narben, Lumenverengung und Verengung chronisch. Enteroenteral, enterovaginal. Enterovesikel und enterokutane Fisteln können sich entwickeln.
Der Verlust der Schleimhautoberfläche führt zu einer Fehlgeburt. Perianale Komplikationen wie anale Fisteln, perianale Abszesse und Analfissuren können auftreten.
Die häufigsten Stellen der Erkrankung sind die Ileozökalregion, gefolgt vom Dickdarm, dem Dünndarm allein, dem Magen (selten) und dem Mund. Die Speiseröhre ist selten betroffen.
Morbus Crohn kann neben der Beteiligung des Gastrointestinaltrakts mit anderen Manifestationen in Verbindung gebracht werden:
ich. Haut:
Erythema nodosum, Pyoderma gangrenosum
ii. Gelenke:
Asymmetrische Arthritis großer Gelenke
iii. Auge:
Episkleritis, rezidivierende Iritis, Uveitis.
iv. Leber:
Benigne Pericholangitis, sklerosierende Cholangitis, chronisch aktive Autoimmun-Hepatitis und Zirrhose oder einfache Erhöhungen der Enzymspiegel können auftreten. Diese Manifestationen gleichen oft dem Verlauf des Morbus Crohn und sinken normalerweise ab, wenn der Morbus Crohn unter Kontrolle ist.
Spondylitis ankylosans und Sacroiliitis können bei Morbus Crohn früher auftreten und nach einer chirurgischen oder medizinischen Remission des Morbus Crohn persistieren.
Der Beginn des Morbus Crohn ist bimodal verteilt; Der erste Peak liegt zwischen 15 und 30 Jahren und der zweite Peak zwischen 60 und 80 Jahren.
Klinische Merkmale:
Morbus Crohn kann sich als akute oder chronische Darmentzündung darstellen. Die klinische Manifestation des Morbus Crohn hängt von der Stelle ab, an der der Gastrointestinaltrakt beteiligt ist.
Bei Patienten mit Morbus Crohn treten Symptome auf, die mit einem chronischen Entzündungsprozess der Ileozökalregion zusammenhängen. Geringes Fieber und Gewichtsverlust werden berichtet. Der Patient klagt möglicherweise über krampfartige oder gleichmäßige Schmerzen im rechten unteren Quadranten oder periumbilicalis. Wenn der Dickdarm betroffen ist, können die Bauchschmerzen von Schleim, Blut und Eiter im Stuhl begleitet werden.
Durchfall ist ein charakteristisches Merkmal der aktiven Morbus Crohn. Der Durchfall kann durch bakterielles Überwachsen in obstruktiver Stauung oder Malabsorption der Gallensäure aufgrund eines erkrankten oder respektierten terminalen Ileums oder einer Darmentzündung mit verminderter Wasseraufnahme und erhöhter Sekretion von Elektrolyten verursacht werden.
Bei Patienten mit Morbus Crohn kann es zu Beschwerden kommen, die auf Darmverschluss hindeuten. Wie bei Colitis ulcerosa können sich bei Morbus Crohn Psudopolyps bilden.
Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa, bei der es fast immer um das Rektum geht, ist das Rektum oft nicht betroffen
Morbus Crohn Morbus Crohn ist segmental mit übersprungenen Bereichen im erkrankten Darm.
Labor studien:
ich. Merkmale der Anämie werden beobachtet. Anämie kann aufgrund einer chronischen Darmentzündung, Malabsorption von Vitamin B 12 und Folsäure oder chronischem Blutverlust auftreten.
ii. C-reaktive Protein- und Orosomucoidspiegel korrelieren mit der Krankheitsaktivität.
iii. Die ESR ist hilfreich bei der Beurteilung der Krankheitsaktivität der Crohn-Krankheit.
iv. Stuhluntersuchung auf Parasiten, Eizellen, okkultes Blut und Clostridium difficile Toxin.
v. Serologische Studien
Es wird vermutet, dass perinukleäre anti-neutrophile cytoplasmatische Antikörper (pANCA) und anti-Saccharomyces cerevisiae (Hefe) -Antikörper (ASCA) bei der Differenzierung von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa hilfreich sind.
ein. pANCA ist bei 60 bis 70 Prozent der Colitis ulcerosa positiv, während nur 5 bis 10 Prozent der Patente bei Morbus Crohn pANCA positiv sind.
b. ASCA ist bei 60 bis 70 Prozent der Patienten mit Morbus Crohn positiv, während nur 10 bis 15 Prozent der Patienten mit Colitis ulcerosa ASCA-positiv sind.
Der kombinierte Nachweis von pANCA und ASCA wurde als wertvoll bei der Diagnose von IBDs angesehen. In einem der Berichte ergibt pANCA-Positivität mit ASCA-Negativität eine Sensitivität von 57 Prozent und eine Spezifität von 97 Prozent für Colitis ulcerosa, während pANCA-Negativität mit ASCA-Positivität eine Sensitivität von 49 Prozent und Morbus Crohn von 97 Prozent ergibt. Diese beiden Antikörpertests können dabei helfen, zu entscheiden, ob ein Patient mit unbestimmter Kolitis einer ilealen Pouch-Anastomose (IPAA) unterzogen werden sollte, da Patienten mit vorherrschenden Merkmalen des Morbus Crohn oft einen schwierigeren postoperativen Verlauf haben.
iii. Die obere Endoskopie mit Biopsie ist nützlich, um die Crohn-Läsion von der Ulkuskrankheit zu unterscheiden. Bei mildem Morbus Crohn werden aphthöse oder kleine oberflächliche Ulzerationen beobachtet. Bei aktiver Erkrankung verschmelzen sternförmige Ulzerationen in Längsrichtung und in Querrichtung, um Schleimhautinseln zu begrenzen, die häufig histologisch normal sind. Dieses Kopfsteinpflaster ist charakteristisch für Morbus Crohn, sowohl endoskopisch als auch durch Bariumradiographie.
iv. Imaging-Studien.
Behandlung:
Chronische Diarrhoe wird mit Loperamid oder Diphenoxylat mit Atropin und Opiumtinktur behandelt. Sulfasalazin ist bei Kolonkrankheiten nützlich, weil der Wirkstoff 5-Aminosalicylsäure im Dickdarm durch bakteriellen Abbau der Stammverbindung freigesetzt wird. Mesalamin setzt im distalen Dünndarm 5-Aminosalicylsäure frei und ist daher bei Morbus Crohn des Dünndarms nützlicher.
Bei Patienten mit schweren Symptomen ist ein kurzer Verlauf von Steroiden angezeigt. Bei Verdacht auf Infektionen werden Antibiotika benötigt. Immunsuppressiva wie Azathioprin oder 6-Mercaptopurin sind nützlich, wenn der Entzug von Steroiden schwierig ist. Tacrolimus und Mycophenolatmofetil sind weitere Mittel zur Behandlung von Morbus Crohn. In Fällen, in denen die medikamentöse Therapie versagt hat, ist eine chirurgische Resektion des entzündeten Darms mit Wiederherstellung der Kontinuität angezeigt. Bei Patienten mit Fisteln und Abszessen ist eine chirurgische Behandlung erforderlich.
Anti-TNFα-Therapie:
TNFα ist ein wichtiges Zytokin, das an der Darmentzündung bei entzündlichen Darmerkrankungen beteiligt ist. TNFα wurde in der Darmschleimhaut und im Stuhl von Patienten mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa gefunden. TNFα spielt eine wichtige Rolle bei der Initiierung und Aufrechterhaltung des Entzündungsprozesses bei Patienten mit Morbus Crohn und anderen Erkrankungen, einschließlich rheumatoider Arthritis.
ich. Infliximab ist bei Morbus Crohn vielversprechend. In einer Studie reagierten 65 Prozent der refraktären Fälle von Morbus Crohn gut mit Infliximab und ein Drittel hatte eine vollständige Remission. Patienten, die nach dem ersten Ansprechen einen Rückfall erlitten hatten, reagierten auf eine weitere Therapie mit Infliximab. Infliximab ist bei Patienten mit refraktären perianalen und enterokutanen Fisteln wirksam. Infliximab wurde zur Behandlung von zwei Erkrankungen bei Morbus Crohn zugelassen. 1. Einzeldosis-Therapie für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Morbus Crohn, die gegenüber der konventionellen Therapie resistent sind. 2. Drei-Dosen-Therapie für Patienten mit aktiv drainierender äußerer Fistel.
ii. CDP571 und Etanercept sind die anderen Anti-TNFα-Wirkstoffe, die sich in klinischen Studien bei Patienten mit Morbus Crohn befinden.
iii. Thalidomid beschleunigt den Abbau von TNFα-mRNA. In klinischen Studien wird der Nutzen von Thalidomid bei der Behandlung von Morbus Crohn untersucht.
Das Antisense-Oligonukleotid ISIS2302 zielt auf die Messenger-RNA ab und hemmt die Expression von Cytokin-induziertem interzellulärem Adhäsionsmolekül-1 (ICAM-1). ICAM-1 erleichtert die Emission von Leukozyten aus Gefäßen als Reaktion auf Entzündungsreize. ICAM-1 wird in Geweben von Patienten mit IBD exprimiert. Die Blockierung der ICAM-1-Expression ist ein weiterer Ansatz, der derzeit bei der Behandlung von IBDs untersucht wird.
Anti-α4-Integrin-Antikörper:
Das vaskuläre Adhäsionsmolekül-1 (VCAM-1) spielt eine wichtige Rolle bei der Adhäsion von Lymphozyten und Monozyten an Endothel, die zur Extravasation dieser Zellen führen. α4-Integrin ist eine Untereinheit des Liganden für VCAM-1. Die Verabreichung eines monoklonalen Anti-α4-Integrin-Antikörpers gegen Baumwoll-Top-Tamarin kann Colitis aktiv abschwächen.
