Überempfindlichkeit des Typs III und sein Mechanismus

Überempfindlichkeit des Typs III und sein Mechanismus!

Antigen-Antikörper-Komplexe (Immunkomplexe):

Antigen-Antikörper-Komplexe oder Immunkomplexe werden gebildet, wenn Antikörper an die Antigene binden. Jedes Immunglobulinmolekül kann durch die Fab-Regionen mit zwei identischen Antigenen kombiniert werden.

Lösliche Antigenmoleküle werden durch Antikörpermoleküle zu einem Gitter vernetzt (Abb. 17.1).

Entfernung zirkulierender Immunkomplexe:

Die im Kreislauf gebildeten Antigen-Antikörper-Komplexe sollten entfernt werden. Andernfalls können sich die Immunkomplexe im Kreislauf ansammeln, und eine solche Situation ist für den Wirt schädlich. Die Fc-Region des Antigen-gebundenen Antikörpers aktiviert das klassische Komplementsystem und führt zur Bildung von C3b. Die Aktivierung des Komplements durch Immunkomplexe hilft bei der effizienten Entfernung von Immunkomplexen aus dem Blutkreislauf.

ich. Makrophagen haben Oberflächenrezeptoren für die C3b- und Fc-Region des Antikörpers. Durch die C3b-Rezeptoren und Fc-Rezeptoren verschlingen die Makrophagen in der Milz die Immunkomplexe im Kreislauf und bauen sie ab.

ii. Die Immunkomplexe binden auch an die Erythrozyten durch CR1-Komplementrezeptoren auf der Membran der Erythrozyten. Die retikuloendothelialen Zellen in der Leber entfernen die an Erythrozyten gebundenen Immunkomplexe (Abb. 17.2A und B).

iii. Die klassische Komplementaktivierung hemmt die Bildung von ausfallenden Immunkomplexen im Kreislauf und die alternative Aktivierung des Weges löst bereits gebildete Immunkomplexe. Somit wird die Bildung größerer Gitter von Immunkomplexen und die daraus resultierende Ablagerung dieser größeren Gitter in Geweben vermieden.

Gewebeablagerung von Immunkomplexen:

Solange sich die Immunkomplexe im Kreislauf befinden, sind sie für den Wirt nicht schädlich. Die unerwünschten Wirkungen treten auf, wenn sich die Immunkomplexe in Geweben ablagern. Nach der Ablagerung in Geweben aktivieren die Komplexe eine Vielzahl potenter Entzündungsmediatoren, die einen Einstrom von Neutrophilen und Monozyten an den Ort der Ablagerung verursachen.

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Die Neutrophilen und Monozyten versuchen, die Immunkomplexe zu überdecken.

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Bei ihrem Versuch, die Immunkomplexe zu verschlingen, setzen die Phagozyten toxische Produkte von Sauerstoffmetaboliten sowie verschiedene Proteasen und Enzyme frei, die Gewebeschäden im Bereich der Ablagerung von Immunkomplexen verursachen.

Die Gründe für die Ablagerung von Immunkomplexen in Geweben sind nicht klar bekannt. Darüber hinaus unterscheidet sich der Ort der Gewebeablagerung von Immunkomplexen bei verschiedenen Krankheiten (zB lagern sich die Immunkomplexe bei systemischem Lupus erythematös hauptsächlich in den Glomeruli der Nieren ab; bei der rheumatoiden Arthritis lagern sich die Komplexe in den Gelenken ab, während die Nieren geschont werden).

Abb. 17.1: Gitterbildung durch Immunkomplexe.

Ein Antigen kann zwei oder mehr als zwei Epitope auf seiner Oberfläche haben. Daher können zwei oder mehr Antikörpermoleküle an ein einzelnes Antigen binden. Jeder Antikörper hat zwei Fab-Arme. Daher kann jedes Antikörpermolekül an Epitope auf zwei Antigenmolekülen binden. Somit führt die Bindung vieler Antikörpermoleküle mit vielen Antigenen zu einer Gitterbildung

Normalerweise werden Immunkomplexe durch das mononukleäre Phagozytensystem, insbesondere in der Leber und der Milz, entfernt. Im Allgemeinen werden größere Komplexe innerhalb weniger Minuten schnell entfernt, während kleinere Komplexe länger zirkulieren. Obwohl Immunkomplexe über längere Zeiträume im Kreislauf verbleiben können, ist eine einfache Persistenz normalerweise nicht schädlich. Probleme treten auf, wenn sie sich in Geweben ablagern.

Die Faktoren, die für die Ablagerung von Immunkomplexen in Geweben verantwortlich sind, werden nicht klar verstanden.

ich. Die Größe der Immunkomplexe kann eine wichtige Rolle bei der Gewebeablagerung von Immunkomplexen spielen. Sehr große Komplexe (gebildet in großem Antikörperüberschuss) werden von Phagozyten schnell aus dem Kreislauf entfernt und sind daher relativ harmlos.

Komplexe kleiner und mittlerer Größe (gebildet in leichtem Antigenüberschuss) zirkulieren länger und binden weniger stark an die Phagozytenzellen. Daher wird vermutet, dass kleine Komplexe, die in einem geringen Antigenüberschuss gebildet werden, für die Gewebeablagerung von Immunkomplexen verantwortlich sein können.

Andere Faktoren, die die Gewebeablagerung von Komplexen beeinflussen können, sind:

ich. Die Ladung der Immunkomplexe

ii. Wertigkeit des Antigens

iii. Avidität des Antikörpers

iv. Die Affinität des Antigens zu verschiedenen Gewebebestandteilen

v. Die dreidimensionale (Gitter-) Struktur der Immunkomplexe.

Mechanismus der Überempfindlichkeit vom Typ III:

Die Faktoren, die für die Ablagerung von Immunkomplexen in verschiedenen Geweben verantwortlich sind, sind nicht vollständig bekannt. Die Immunkomplexe lagern sich in Nierenglomerulus, Gelenken und kleinen Blutgefäßen ab. Die mit Gewebe hinterlegten Komplexe aktivieren die klassische Komplementkaskade (durch die Bindung von CI an die Fc-Region von Immunglobulin im Komplex).

Die Aktivierung des klassischen Komplementweges führt zu folgenden Ereignissen:

Abb. 17.2A und B: Entfernung zirkulierender Immunkomplexe (CICs) durch Makrophagen in Milz und Leber.

(EIN) Die Bindung von Antikörper an Antigen (und die Bildung von Immunkomplexen) aktiviert den klassischen Komplementweg. Die während der Komplementaktivierung gebildeten C3b-Fragmente fallen auf die Oberfläche von Antigenen. Die RBC-Membran weist Rezeptoren für C3b auf. Die C3b-Moleküle auf der Oberfläche von Antigenen binden an die C3b-Rezeptoren auf der RBC-Membran.

So werden die zirkulierenden Immunkomplexe durch C3b- und C3b-Rezeptoren an den RBC gebunden. (B) Wenn sich der RBC durch die Sinusoide von Leber und Milz bewegt, binden die die Sinusoide auskleidenden Makrophagen an die Fc-Regionen der CICs über die Fc-Rezeptoren an Makrophagenmembran (Die Komplementrezeptoren der Makrophagenmembran binden auch an die Komplementkomponenten der CICs).

Die Makrophagen entfernen die Immunkomplexe von der RBC-Membran und verschlingen die CICs. Die CICs werden innerhalb der Makrophagen abgebaut.

ich. Infiltration von Neutrophilen (durch C5a, ein chemotaktisches Komplementfragment) an die Stelle der Immunkomplexablagerung.

ii. Die angezogenen Neutrophilen versuchen, die Immunkomplexe zu verschlingen. Da die Komplexe über den Geweben abgelagert werden, können die Neutrophilen die Komplexe nicht überdecken. Folglich setzen die Neutrophilen eine Reihe von Substanzen (wie Prostaglandine, lysosomale Enzyme und freie Sauerstoffradikale) über die Komplexe frei. Diese Substanzen schädigen die Gewebe am Ort der Ablagerung des Immunkomplexes (Abb. 17.3A bis C).

Da Serumkomplementproteine ​​verwendet werden, sind die Serumkomplementspiegel normalerweise bei Immunkomplexerkrankungen während der aktiven Phase der Erkrankung verringert.

Abb. 17.3A bis C: Zirkulierende Ablagerung des Immunkomplexes auf der Basalmembran des Nierenglomerulus und die anschließende durch den Immunkomplex vermittelte Schädigung der Basalmembran.

(A) Spezifische Antikörper binden an Antigene im Kreislauf und bilden CICs. Die CICs lagern sich auf der Basalmembran des Glomerulus der Niere ab. Aufgrund der Antigen-Antikörper-Bindung wird der klassische Komplementweg aktiviert und die Komplementfragmente, die sich während der Komplementaktivierung bilden, führen zu einer nachfolgenden Schädigung der Basalmembran.

C3a- und C5a-Fragmente wirken als Chemotaxine und ziehen die Neutrophilen an die Stelle der CIC-Ablagerung. (B) Das während der Komplementaktivierung gebildete C3b-Fragment fällt auf die Basalmembran. Die angezogenen Neutrophilen binden über ihre C3b-Rezeptoren an C3b, und (C) Die Neutrophilen versuchen, die CIC einzuschließen, und während dieses Prozesses setzen Neutrophilen proteolytische Enzyme und andere toxische Substanzen über der Stelle der CIC-Abscheidung ab, die die Basalmembran zerstören

Die Fc-Region des Antikörpers im Immunkomplex bindet an den Fc-Rezeptor auf Blutplättchen und führt zu folgenden Ereignissen:

ich. Blutplättchen sammeln sich an und verursachen Blutgerinnung. Folglich werden kleine Blutgefäße mit Blutgerinnseln verstopft. Das Platzen von kleinen Blutgefäßen kann zu Blutungen an der Stelle führen.

ii. Blutplättchen setzen vasoaktive Amine und Wachstumsfaktoren für Gewebezellen frei. Diese Wachstumsfaktoren können für die Zellproliferation verantwortlich sein, die bei bestimmten Immunkomplexkrankheiten wie rheumatoider Arthritis und Lupusnephritis auftritt.

iii. Erhöhung der Gefäßpermeabilität (durch Anaphylotoxine C3a und C5a).

Die Immunkomplexe im Kreislauf können sich in verschiedenen Geweben ablagern und zu einer durch Immunkomplex vermittelten Entzündung an den abgelagerten Stellen führen.

ich. Die Ablagerung zirkulierender Immunkomplexe in den Synovialmembranen der Gelenke verursacht eine Gelenkentzündung (Arthritis).

ii. Die Ablagerung zirkulierender Immunkomplexe in der glomerulären Basalmembran der Niere verursacht eine Glomerulonephritis.

iii. Die Ablagerung zirkulierender Immunkomplexe in den Blutgefäßen der Haut und anderer Organe führt zu einem Zustand, der als Vaskulitis bezeichnet wird. Immunfluoreszenzstudien an Geweben zeigen Ablagerungen von Antigen, Antikörper und Komplementfragmenten in den Läsionen, die durch Ablagerung von Immunkomplexen verursacht werden.

Immunkomplexvermittelte Krankheiten:

Der Begriff "immunkomplexvermittelte Erkrankungen" bezieht sich auf eine Gruppe von Erkrankungen, von denen angenommen wird, dass sie durch die Ablagerung von Immunkomplexen in Geweben vermittelt werden.

Die erste Krankheit des Menschen, bei der angenommen wurde, dass zirkulierende Immunkomplexe eine pathogene Rolle spielen, war die Serumkrankheit. Clemens von Pirquet und Bela Schick haben ihre Erfahrungen (in der Monographie „Die Serumkrankheit“) mit dem Einsatz von Pferde-Anti-Diphtherie-Toxin bei Kindern beschrieben.

Sie fanden heraus, dass die Kinder 8 bis 13 Tage nach der subkutanen Injektion von Anti-Diphterie-Serum des Pferdes Fieber, Unwohlsein, Hautausschläge, Arthralgie, Leukopenie, Lymphadenopathie und Albuminurie entwickelten.

Sie schlugen vor, dass das Reaktionsmuster durch die Interaktion von Wirtsantikörper (die sich 8 Tage nach der Injektion von Pferdeserum gebildet hatten) mit den Proteinen des Pferdeserums gebildet wurde. Sie glaubten, dass diese Wechselwirkung zur Ablagerung von Antigen-Antikörper-Komplexen in Geweben führte, was zu Gewebeschäden führte. Die Technologie zum Nachweis dieses Konzepts war damals jedoch nicht verfügbar.

Arthus-Reaktion:

Die Arthus-Reaktion kann als lokaler Bereich der Gewebenekrose definiert werden, der aus einer akuten Vaskulitis des Immunkomplexes resultiert, die normalerweise in der Haut hervorgerufen wird. (Entzündung der Blutgefäße wird als Vaskulitis bezeichnet.) Im Jahr 1903 hatte Nicholas-Maurice Arthus ein Kaninchen mit einem Protein hyperimmunisiert.

Dann injizierte er das Protein intra-dermal in das gleiche Kaninchen. Dies führte zu einer lokalen Entzündung an der Injektionsstelle in der Haut, die zu hämorrhagischen nekrotischen Ulzerationen der Haut fortschritt. Die gegen das injizierte Protein gebildeten Antikörper binden das Antigen (injiziert intra-dermaly) in der Dermis und bilden Immunkomplexe. Die Immunkomplexe fielen als fokale Ablagerungen in Blutgefäßen aus und fixierten das Komplement. Dies führte zu einer lokalisierten, durch einen Immunkomplex vermittelten Entzündungsreaktion, der Arthus-Reaktion.

Eine Arthusreaktion führt zu einem Ödem (und möglicherweise auch zu Blutungen) mit einem schlecht definierten Rand. Der betroffene Bereich enthält Antigen, Antikörper, Komplementkomponenten, Neutrophile, Monozyten, Plasmazellen und Blutplättchen. An der Stelle können die Thrombozyten verklumpen und zu Gefäßverstopfung und Nekrose führen.

Arthus-Reaktionen sind jedoch beim Menschen selten. Beim Menschen tritt eine begrenzte Form der Arthus-Reaktion an den Allergen-Injektionsstellen während einer Allergie-Desensibilisierungsbehandlung auf, wobei wiederholte Injektionen des gleichen Allergens über viele Monate bis Jahre verabreicht werden.

Serumkrankheit:

Die Serumkrankheit war eine häufige Erkrankung in der Zeit vor der Antibiotikagabe, als Antiseren, die bei Tieren gezüchtet wurden, zur Behandlung einer Reihe von Infektionskrankheiten und toxischen Erkrankungen eingesetzt wurden. Personen, die an einer Tetanus-Erkrankung leiden, erhielten zum Beispiel massive Dosen von Anti-Tetanus-Serum (erhöht beim Pferd).

Die injizierten Pferdeserumproteine ​​wurden vom Immunsystem der behandelten Person als Fremdantigene erkannt und Antikörper gegen die Pferdeserumproteine ​​gebildet. Diese Antikörper binden an die Pferdeserumproteine ​​im Kreislauf und bilden zirkulierende Immunkomplexe (CICs). Die CICs legten sich in Geweben ab und aktivierten das Komplementsystem, was zu Gewebeschäden führte.

Die Symptome einer Serumkrankheit treten 7 bis 10 Tage nach der Injektion des Serums auf. Die Patienten leiden an Fieber, Vergrößerung der Lymphknoten und Schmerzen und Schwellungen der Gelenke. Die Serumkrankheit ist eine selbstlimitierende Krankheit und endet, da immer mehr Antikörper gebildet werden und Immunkomplexe dazu neigen, bei Antikörperüberschuss aufzutreten.

Heute tritt Serumkrankheit bei Transplantationspatienten auf, die intravenöse Infusionen von Pferdeserum als Quelle von Antilymphozyten-Antikörpern erhalten, um Transplantatabstoßungen zu unterdrücken.

Arzneimittelinduzierte Serumkrankheit:

Die meisten Medikamente sind schlechte Immunogene, da sie kleine Moleküle mit einem Molekulargewicht von weniger als zweitausend sind. Das Arzneimittel kann jedoch als Hapten wirken, indem es mit dem Gewebeprotein im Wirt kombiniert wird und Immunreaktionen gegen den Arzneimittel-Wirt-Proteinkomplex induziert.

Immunkomplexe, die das Medikament enthalten, lagern sich auf Endotheloberflächen kleiner Blutgefäße ab und aktivieren den klassischen Komplementweg, was zu einer lokalen Entzündungsreaktion am Ort der Ablagerung von Immunkomplexen führt. Die Ablagerung von Immunkomplexen in kleinen Blutgefäßen verursacht eine Vaskulitis.

Vaskulitis der kleinen Blutgefäße in den Nierenglomeruli führt zu Erythrozyten und Albuminurin. Purpura (lateinisches Wort für Purpur) in der Haut aufgrund von Blutungen aus Blutgefäßen in der Haut. Die kleinen Blutgefäße der Haut sind mit Blutgerinnseln verstopft. Die Hautbiopsie zeigt die Ablagerung von IgG und C3 um die kleinen Blutgefäße.

Die häufigsten Ursachen für eine Serumkrankheit sind heute Antibiotika, insbesondere Penicillin und seine Derivate. Penicillin wirkt als Hapten. Haptenisches Penicillin bindet an Wirtsproteine ​​und induziert eine schnelle und starke Antikörperbildung, die wiederum zu einer Typ-III-Überempfindlichkeitsreaktion führt. Andere Medikamente, die zu einer Serumkrankheit führen, sind Sulfonamide, Thiouracile, Hydantoine, p-Aminosalicylsäure, Phenylbutazon, Thiazide und Streptomycin. Ausländische Antiseren und Blutprodukte können ebenfalls eine Serumkrankheit auslösen.

Überempfindlichkeits-Pneumonitis (extrinsische allergische Aiveolitis; EAA):

Hypersensitivitätspneumonitis (HP) ist eine immunologisch vermittelte Entzündung des Lungenparenchyms. Alveolarwände und terminale Atemwege sind durch wiederholtes Inhalieren einer Vielzahl von organischen Stäuben und anderen Stoffen betroffen. Eine Reihe von Erregern wird als ätiologische Erreger der Landwirte bezeichnet. In vielen Fällen von HP besteht die Exposition gegenüber den thermophilen Actinomyces. "Schimmeliges" Heu, Silage, Getreide und Haustiervögel sind die üblichen Ursachen für Erreger.

Die Seren der meisten Betroffenen haben ausfällende Antikörper gegen die Extrakte von schimmeligem Heu, und dieser Befund lässt auf eine Typ-III-vermittelte Reaktion schließen. (Nach Inhalation des Antigens bilden sich lokal Immunkomplexe in der Lunge.) Es gibt jedoch viele Hinweise darauf, dass bei HP zellvermittelte Mechanismen ebenfalls eine wichtige Rolle spielen. Die Lungenbiopsie weist nicht die Merkmale einer Vaskulitis auf, ein Bild einer durch den Immunkomplex vermittelten Entzündung.

Die frühe Reaktion von HP ist durch erhöhte polymorphe Kernleukozyten in den Alveolen und kleinen Atemwegen gekennzeichnet. Anschließend infiltrieren mononukleäre Zellen in die Lunge und bilden Granulome, was auf das Auftreten einer klassischen Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ aufgrund wiederholter Inhalation von Antigenen schließen lässt.

Die Untersuchung der Serum-Präzipitine gegen die vermuteten Antigene ist ein wichtiger diagnostischer Test. Eine wirksame Behandlung hängt von der Identifizierung und Vermeidung des Antigens ab.

Immunkomplexbildung bei Autoimmunerkrankungen:

Bei Autoimmunerkrankungen wird (aufgrund des anhaltenden Autoantigenstimulus) kontinuierlich Autoantikörper produziert. Folglich werden mehr Immunkomplexe gebildet und die Ablagerung der Komplexe in Geweben ist für eine der wichtigen Komplikationen bei Autoimmunerkrankungen verantwortlich.

Systemischer Lupus erythematös (SLE):

Systemischer Lupus erythematous ist eine Autoimmunerkrankung mit mehreren Systemen, die mit einer Reihe immunologischer Anomalien verbunden ist. Es wird angenommen, dass in SLE gebildete Immunkomplexe eine kritische Rolle in der Pathophysiologie von SLE spielen. Im SLE wird der zirkulierende Immunkomplex erhöht. Da die Komplementkomponenten verwendet werden, wird der Serumkomplementpegel erniedrigt.

Renal-Engagement ist ein häufiges und ernstes Merkmal von SLE. Fünfundsiebzig Prozent der SLE-Patienten leiden an Nephritis. Immunkomplexe lagern sich im Nierenglomerulus ab und verursachen eine Glomerulonephritis. Das Markenzeichen der Immunkomplex-Glomerulonephritis ist das "körnige (klumpig-holprige) Auftreten der Immunkomplexe auf der Basalmembran".

Neben der fortgesetzten Bildung von Immunkomplexen kann auch die fehlerhafte Klärung von Immunkomplexen durch die Makrophagen in Leber und Milz für das erhöhte Niveau der zirkulierenden Immunkomplexe und die daraus folgende Gewebeablagerung in SLE verantwortlich sein.

Immunkomplexbildung während Infektionen:

Einige bakterielle, virale und parasitäre Infektionen verursachen eine anhaltende Produktion von Antikörpern. Dies führt wiederum zur vermehrten Bildung zirkulierender Immunkomplexe (Infektionsmittel-Antikörper-Komplex). Diese Komplexe können sich in Geweben ablagern und das Wirtsgewebe schädigen.

Die mikrobiellen Antigene, die gewöhnlich an der Bildung zirkulierender Immunkomplexe beteiligt sind, sind:

ich. Streptococcus pyogenes (Streptococcus-Gruppe A)

ii. Mycobacterium leprae

iii. Treponema pallidum

iv. Plasmodium-Arten

v. Trypanasoma-Arten

vi. Epstien-Barr-Virus

vii. Hepatitis-B-Virus

viii. Hämorrhagisches Dengue-Virus.

Akute post streptokokkale Glomerulonephritis:

Akute post-streptokokkale Glomerulonephritis folgt auf pharyngeale oder Hautinfektionen (wie Krätze) mit einem der "nephritogenen" Stämme von hämolytischem Streptococcus der Gruppe AP. Die Nierenbiopsie zeigt eine "diffuse endo-kapilläre proliferative Glomerulonephritis". Die Glomeruli werden mit Polymorphen und Monozyten infiltriert. Immunfluoreszenzmikroskopie zeigt Ablagerungen von IgG und C3. Die genaue Natur des Antigen-Antikörpersystems ist nicht bekannt. Es ist sehr wahrscheinlich, dass das Antigen von Streptococcus der Gruppe A stammt.

Subakute bakterielle Endokarditis:

Bei der subakuten bakteriellen Endokarditis befinden sich die Bakterien über längere Zeit auf den Herzklappen. Folglich wird das Immunsystem über einen längeren Zeitraum stimuliert, um Antikörper gegen die Bakterien zu produzieren. Die Bakterien-Antikörper-Komplexe sind in den Glomeruli eingeschlossen und führen zu einer Glomerulonephritis.

Malaria:

Chronische oder wiederholte Malariainfektionen mit Plasmodium falciparum können zur Ablagerung von Malariaparasit-Antikörper-Komplexen in der Niere führen. Die daraus resultierende Glomerulonephritis kann zu einem als nephrotisches Syndrom bezeichneten Zustand führen.

Allgemeine Prinzipien zur Behandlung von immunkomplexvermittelten Krankheiten:

1. Reduktion von Entzündungsreaktionen:

Entzündungshemmende Medikamente (wie Aspirin), nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (wie Indomethacin) und Corticosteroide werden zur Verringerung von Entzündungsreaktionen eingesetzt.

2. Unterdrückung von Immunreaktionen:

Corticosteroide und zytotoxische Immunsuppressiva (wie Cyclophosphamid, Methotrexat, Azathioprinel) werden zur Unterdrückung der Autoimmunreaktionen verwendet. Die Toxizitäten aufgrund der Immunsuppressiva und die Infektionen, die als Folge der Immunsuppression auftreten, verursachen jedoch weitere Komplikationen beim Patienten.

3. Entfernung zirkulierender Immunkomplexe (Plasmapherese):

Das Blut des Patienten wird entnommen und zentrifugiert. Das überstehende Plasma (enthaltend die Immunkomplexe und Antikörper) wird verworfen und die zelluläre Komponente wird in den gleichen Patienten erneut infundiert. Das Quantum der zirkulierenden Immunkomplexe, die für die Erkrankung verantwortlich sind, nimmt somit ab.

Die Plasmapherese lindert die Symptome nur für eine kürzere Dauer. Der Autoimmunprozess selbst wird jedoch nicht durch Plasmapherese angesprochen. Daher treten die Symptome und Anzeichen früher wieder auf und der Patient muss möglicherweise wiederholt Plasmapherese durchführen.