Nierenerkrankungen in der menschlichen Niere: Klinische Merkmale und Behandlung

Nierenerkrankungen in der menschlichen Niere: Klinische Merkmale und Behandlung!

Glomerulus und glomeruläre Läsionen:

Der Glomerulus ist ein modifiziertes Kapillarnetzwerk. Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) hängt vom glomerulären Blutfluss, dem Ultrafiltrationsdruck und der Oberfläche ab.

Der afferente und efferente arterioläre Ton kontrolliert den Blutfluss und den Ultrafiltrationsdruck. Die Filtrationsoberfläche hängt von der Kontraktionsfähigkeit der Meningealzellen ab. Die glomeruläre Filtrationsbarriere besteht aus fenestriertem glomerulärem Endothel, Basalmembran und den Fußvorgängen und Schlitzdiaphragmen viszeraler Epithelzellen (Podozyten). Die physikalisch-chemischen und elektrostatischen Ladungseigenschaften der glomerulären Filtrationsbarriere verhindern normalerweise die Filtration der meisten Plasmaproteine ​​und aller Blutzellen.

Eine Verletzung von Glomerulus auf irgendeine Weise führt zu einer beeinträchtigten glomerulären Filtration und / oder dem unangemessenen Auftreten von Plasmaproteinen und Blutzellen im Urin. Glomeruläre Erkrankungen werden als "primär" bezeichnet, wenn die Pathologie der Erkrankung auf die Niere beschränkt ist und die systemischen Merkmale (wie Ödem, Hypertonie und urämisches Syndrom) auf die glomeruläre Dysfunktion zurückzuführen sind.

In der Regel, aber nicht immer, ist der Begriff "primär" gleichbedeutend mit dem Begriff "idiopathisch". Die glomerulären Erkrankungen werden als "sekundär" bezeichnet, wenn die glomerulären Erkrankungen Teil einer Multisystemstörung sind. Im Allgemeinen bezieht sich der Begriff "akut" auf eine glomeruläre Verletzung, die über Tage oder Wochen auftritt.

Der Begriff "subakut" oder "schnell fortschreitend" bezieht sich auf eine glomeruläre Verletzung über Wochen oder wenige Monate. Der Begriff "chronisch" bezieht sich auf eine glomeruläre Verletzung über viele Monate oder Jahre. Wenn die Läsion weniger als 50% des Glomerulus betrifft, spricht man von "fokal", und wenn mehr als 50% der Glomeruli betroffen sind, wird die Läsion als "diffus" bezeichnet. Der Begriff "segmental" wird verwendet, wenn die Läsion einen Teil des glomerulären Büschels umfasst. Der Begriff "global" wird verwendet, wenn die Läsion fast den gesamten glomerulären Büschel umfasst.

Der Begriff "proliferativ" bezeichnet eine Zunahme der glomerulären Zellzahl, die auf die Infiltration von Leukozyten oder die Proliferation von residenten glomerulären Zellen zurückzuführen sein kann. Die Proliferation von residenten glomerulären Zellen wird als "intrakapillare oder endo-Kapillare" bezeichnet, wenn sie sich auf Endothel- oder Mesangialzellen bezieht. Die Proliferation von residenten glomerulären Zellen wird als "Extrakapillare" bezeichnet, wenn auf Zellen im Raum des Bowman Bezug genommen wird.

Ein Halbmond ist eine halbmondförmige Ansammlung von Zellen in Bowmans Raum. Ein Halbmond besteht normalerweise aus proliferierenden Parietalepithelzellen und infiltrierenden Monozyten. Der Begriff "Membran" wird bei Glomerulonephritis verwendet, die durch die Expansion der glomerulären Basalmembran (GBM) durch Immunablagerungen dominiert wird. Sklerose bezieht sich auf eine Zunahme der Menge an homogenem nicht-fibrillärem extrazellulärem Material mit dem gleichen ultrastrukturellen Erscheinungsbild und derselben chemischen Zusammensetzung wie GBM und Mesangialmatrix. Der Begriff "Fibrose" bezieht sich auf die Ablagerung von Kollagenen Typ I und Typ III. Die Fibrose ist häufig eine Folge der Heilung von Halbmonden oder einer tubulointerstitiellen Entzündung.

Immunmechanismen von Nierenkrankheiten:

Immunvermittelte Nierenerkrankungen sind die häufigsten Ursachen für eine Niereninsuffizienz im Endstadium (ESRD).

Die immunvermittelte Nierenschädigung kann durch folgende Mechanismen auftreten:

1. Zirkulierende Immunkomplexe (CICs) lagern sich in den Glomeruli ab und führen zu glomerulären Schäden.

2. In situ-Immunkomplexbildung im Glomerulus und nachfolgender Glomerulumsschaden.

3. Nierenschaden durch anti-neutrophile cytoplasmatische Antikörper (ANCAs).

4. T-Zellen-vermittelter Nierenschaden.

Nierenschaden durch CICs:

CICs im Kreislauf werden durch die Komplementproteine ​​effektiv entfernt. Die CICs können sich jedoch in den Glomeruli der Nieren, in kleinen Blutgefäßen oder in der Gelenksgegend ablagern und Glomerulonephritis, Vaskulitis bzw. Arthritis verursachen. Die Gründe für die Ablagerung von CICs an diesen Standorten sind nicht bekannt. Die abgelagerten Immunkomplexe führen zur Aktivierung des Komplementsystems und zur Ansammlung von Entzündungszellen am Ort der Ablagerung; und die von den Entzündungszellen freigesetzten Mediatoren schädigen die Gewebe am Ort der Ablagerung des Immunkomplexes und führen zu einer Erkrankung.

Die Ablagerung von CICs in der Niere führt zu folgenden menschlichen Erkrankungen:

ich. Serumkrankheit Nephritis

ii. Kryoglobulinämische Glomerulonephritis

iii. Postinfektiöse Glomerulonephritis

iv. Lupus Nephritis

In situ-Immunkomplexbildung in der Niere:

Antikörper im Kreislauf binden an Antigene in der Niere und bilden in situ Immunkomplexe in der Niere: 1. Nierenintensive Antigene (z. B. Kollagenantigen des Typs II des GBM) binden an zirkulierende Antikörper und bilden sich in situ Immunkomplexe.

2. Antigene, die in der Niere gepflanzt werden, binden sich an zirkulierende Antikörper und bilden in situ Immunkomplexe.

Direkte Immunfluoreszenzmikroskopiestudien (DIFM) zeigen zwei Muster der Immunfluoreszenzfärbung von Antikörpern auf dem GBM.

1. Lineare Immunfluoreszenzfärbung der GBM- oder Röhrchenbasalmembran (z. B. Immunfluoreszenzfärbung von intrinsischem Antigen von GBM durch antiglomeruläre Basalmembranantikörper).

2. Die granulare Immunfluoreszenzfärbung von GBM legt die Anwesenheit eines diskontinuierlichen Antigens auf dem GBM nahe (z. B. Antigene, die in der Niere abgelagert werden).

Nierenschaden durch anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCAs):

Es gibt zwei Arten von ANCAs, zytoplasmatische ANCAs (cANCAs) und perinukleäre ANCAs (pANCAs). Wegener-Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom und mikroskopische Polyangitis sind systemische Vaskulitis-Erkrankungen, die mit ANCAs in Verbindung stehen. Die genaue Rolle von ANCAs bei der Pathogenese der Vaskulitis bei diesen Erkrankungen ist nicht bekannt.

Es wird vorgeschlagen, dass die ANCA Vaskulitis durch die folgenden Mechanismen verursachen:

ich. Die Zielantigene (Myeloperoxidase und Proteinase-3) von ANCAs sind Moleküle im Zytoplasma der Neutrophilen. Die Stimulation der Neutrophilen durch Cytokine kann zur Expression der cytoplasmatischen Zielantigene auf den neutrophilen cytoplasmatischen Membranen führen. (Die Ursache und der Mechanismus der Cytokinstimulation der Neutrophilen und der Expression von Myeloperoxidase und Proteinase-3 auf der Cytoplasmamembran sind nicht bekannt. Es wird angenommen, dass Virusinfektionen für die Cytokinstimulation von Neutrophilen verantwortlich sind.) Die ANCAs im Kreislauf interagieren Myeloperoxidase- oder Proteinase-3-Antigene, die auf der Oberfläche von Neutrophilen exprimiert werden, können zur Adhäsion der Neutrophilen an den Endothelzellen und zur Degranulation von Neutrophilen führen, die zu Entzündungsreaktionen führen können.

T-Lymphozyten-vermittelte renale Verletzung:

Studien an Tiermodellen für tubulointerstitielle Nephritis legen nahe, dass T-Zellen an der Pathogenese der Nephritis beteiligt sind. Genetisch anfällige Mäusestämme entwickeln 6 bis 7 Wochen nach der Immunisierung mit der tubulointerstitiellen Membran von Kaninchen (TBM) eine zellvermittelte Form der tubulointerstitiellen Nephritis. Die immunisierten Mäuse entwickeln sowohl Anti-TBM-Antikörper als auch Anti-TBM-T-Lymphozyten. Die Übertragung der T-Zellen (nicht des Serums) der immunisierten Mäuse auf nicht immunisierte Mäuse führt zur Entwicklung einer Nierenerkrankung bei den nicht immunisierten Mäusen.

Antiglqmeruläre Basalerkrankung:

Die antiglomeruläre Basiserkrankung (Anti-GBM) ist eine seltene Autoimmunerkrankung, bei der zirkulierende Autoantikörper gegen ein Antigen (Typ IV-Kollagen) gerichtet sind, das normalerweise in der glomerulären Basalmembran (GBM) vorhanden ist, und RPGN und Crescentic GN induzieren. Akutes nephritisches Syndrom ist selten. 50 bis 70 Prozent der Patienten mit Anti-GBM-Krankheit entwickeln eine Lungenblutung. Der klinische Komplex von Anti-GBM-Nephritis und Lungenblutungen wird allgemein als "Goodpasture-Syndrom" bezeichnet.

Abgesehen von dem Good-Weide-Syndrom treten Nierenversagen und Lungenblutungen unter verschiedenen Bedingungen auf, darunter:

ich. Schweres Herzversagen, das durch ein Lungenödem (oft blutig) und vorzeitige Azotämie erschwert wird.

ii. Nierenversagen aus allen Gründen, die durch Hypervolämie und Lungenödem erschwert werden.

iii. Immunkomplexvermittelte Vaskulaturen (wie SLE, HSP und Kryoglobulinämie).

iv. Pauci-Immunvaskulitiden wie die Wegener-Granulomatose und Polyarteritis nodosa.

v. Infektionen wie die Legionärskrankheit

vi. Nierenvenenthrombose mit Lungenembolie.

Daher ist der Nachweis von Anti-GBM-Antikörpern bei einem Patienten mit Nierenversagen und Lungenblutungen für die Diagnose einer Anti-GBM-Erkrankung unerlässlich.

Die C-terminale nichtkollagene Domäne (NCI) der alpha-3-Kette von Typ IV-Kollagen ist das Zielantigen der Anti-GBM-Krankheit, und diese Domäne wird als "Goodpasture-Epitop" bezeichnet. Das Goodpasture-Epitop wird bevorzugt in glomerulären und pulmonalen Alveolar-Basalmembranen exprimiert.

Anti-GBM-GN macht 20 Prozent der rasch progressiven GN-Fälle bei Erwachsenen und weniger als 10 Prozent der Fälle bei Kindern aus. Wenn sie nicht behandelt werden, sterben die Patienten in der Regel an Nierenversagen.

Die Krankheit kann in jedem Alter auftreten. Es ist jedoch eine bimodale Verteilung mit Peaks im Alter von 30 und 60 Jahren zu erkennen. Ein gutes Weidensyndrom tritt typischerweise bei jungen Männern (5 bis 40 Jahre) auf und das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 6: 1. Patienten, die sich während des zweiten Höhepunkts im sechsten Jahrzehnt vorstellten, haben selten eine Lungenblutung.

Pathogenese:

Der Auslöser für den Toleranzverlust gegenüber dem Goodpature-Epitop ist nicht bekannt. Es kann eine genetische Veranlagung geben, wie der Zusammenhang zwischen Krankheit und HLA-DRw2 nahelegt. Anti-GBM-Antikörper binden an GBM, was zur Komplementaktivierung und anschließenden Leukozytenrekrutierung führt und zu nekrotisierendem proliferativem GN, glomerulärer Kapillarwandzerfall, Austreten von Fibrin in den Bowman-Raum und zur Mondsichelformation führt. In der Lunge stört eine ähnliche Abfolge von Ereignissen die Alveolarkapillarenwand und verursacht Lungenblutungen.

Die Krankheit kann durch inhalierte Toxinexposition (Kohlenwasserstoffe, Benzindämpfe) oder Infektionen ausgelöst werden. Raucher entwickeln häufiger eine Lungenblutung als Nichtraucher.

Klinische Merkmale:

Die meisten Patienten mit einer Anti-GBM-Erkrankung leiden unter systemischen Erkrankungen und entweder akuter Nephritis oder Lungenbeteiligung. Bei einigen Patienten können alle drei Merkmale auftreten. Die pulmonale Beteiligung kann vor dem Auftreten von GN um mehrere Jahre vorangehen oder sich nach der Erkennung einer Nierenbeteiligung entwickeln.

ich. Die Patienten haben leichtes Fieber, Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Unwohlsein, Erbrechen, Gewichtsverlust und Müdigkeit.

ii. Symptome einer Nierenbeteiligung sind Hämaturie, Oligurie und Ödeme. Hypertonie ist ungewöhnlich und tritt in weniger als 20 Prozent der Fälle auf.

iii. Zu den Symptomen einer Lungenbeteiligung gehören Atemnot, Husten und Auswurf des Auswurfs, der vom blutigen Auswurf bis zur massiven Hämoptyse reicht. Der Hämoptyse kann ein Gefühl der Wärme im Brustraum vorausgehen.

iv. Ungefähr 30 Prozent der Patienten sind während der Erkrankung mitunter ANCA-positiv, und solche Patienten können juckende Hautausschläge und Arthralgie haben.

Labor studien:

ich. Urinanalyse:

Es tritt eine grobe oder mikroskopische Hämaturie auf. Man sieht nephritisches Harnsediment mit dysmorphen Erythrozyten und Erythrozytenabgüssen. Es tritt eine Proteinurie unterhalb des nephritischen Bereichs auf.

ii. Die Immunfluoreszenzstudie zeigt das Vorhandensein von zirkulierenden IgG-Anti-GBM-Antikörpern. Der Nachweis von Anti-GBM-Antikörpern im Serum erfolgt pathognomonisch. Falsch negative Ergebnisse werden jedoch in 10 bis 40 Prozent der Fälle beobachtet.

iii. Ein direkter Enzym-gebundener Immunoassay unter Verwendung von nativem oder rekombinantem NCI-Antigen vom Typ alpha -3 (Typ IV Kollagen) als Substrat ist ein empfindlicherer und spezifischerer Test. Falsch negative Ergebnisse liegen bei weniger als 5 Prozent.

iv. Komplementärstufen sind normalerweise normal. 30 bis 80 Prozent der Patienten haben möglicherweise einen C3-Spiegel unterhalb des Normalbereichs.

v. ANCA:

30 Prozent der Patienten mit Anti-GBM-Krankheit sind ANCA-positiv. darunter sind 75% pANCA-positiv und 25% sind cANCA-positiv. Patienten mit Anti-GBM-Krankheit mit ANCA-Positivität sprechen häufiger auf die Therapie an.

vi. Eine renale Biopsie ist normalerweise nicht für die Diagnose einer Anti-GBM-Erkrankung erforderlich, wenn bereits zirkulierende Anti-GBM-Antikörper nachgewiesen wurden. Histologische Befunde sind jedoch für die Therapie hilfreich und bewerten die Prognose.

Die Lichtmikroskopie zeigt diffuses proliferatives GN mit fokalen nekrotisierenden Läsionen und Halbmonden in> 50 Prozent der Glomeruli (Crescetic GN). IFM zeigt eine lineare bandartige Ablagerung von IgG entlang des GBM. Ähnliche C3-Ablagerungen treten bei 70 Prozent der Patienten auf. (Es gibt nur zwei andere Nierenerkrankungen mit linearer IgG-Färbung, diabetische Nephropathie und fibrilläre Glomerulonephritis.) Gelegentlich werden IgG-Ablagerungen entlang der tubulären Basalmembran und tubulointerstitielle Entzündungen gefunden. Man kann fokale und unterbrochene lineare Ablagerungen von IgG entlang der Alveolarkapillarbasismembran sehen.

vii. Bildgebende Untersuchungen an Brust und Nieren.

Die Anti-GBM-Krankheit steht im Zusammenhang mit anderen Autoimmunkrankheiten, wie z. B. der Wegener-Granulomatose, mikroskopischer Polyangitis, Schilddrüsenerkrankungen, Zöliakie, entzündlicher Darmerkrankung und Malignitäten.

Behandlung:

Patienten, die bei der Präsentation eine Dialyse benötigen, erholen sich selten für die Nierenfunktion. Serielle Anti-GBM-Titer sind erforderlich, um das Ansprechen auf die Therapie zu bewerten. Rückfälle sind nicht ungewöhnlich und steigende Antikörpertiter kündigen Rückfälle an. Bei Patienten mit ESRD kann eine Nierentransplantation erforderlich sein. Die Patienten werden mit Plasmapherese und Immunsuppressiva behandelt.

Im Allgemeinen wird die Notfallplasmapherese täglich oder an anderen Tagen durchgeführt, bis keine Anti-GBM-Antikörper im Blutkreislauf nachgewiesen werden. Dies kann 1 bis 2 Wochen dauern. Gleichzeitig wird Prednison mit Cyclophosphamid oder Azathioprin initiiert, um die neue Synthese von Anti-GBM-Antikörpern zu unterdrücken. Die Geschwindigkeit des Therapiebeginns ist entscheidend für das Ergebnis.

Die Anti-GBM-Antikörper bei einem Patienten mit Anti-GBM-Krankheit können eine normale transplantierte Niere bei einer Nierentransplantation beeinträchtigen. Wenn bei einem Patienten Anti-GBM-Antikörper vorhanden sind, sollte die Transplantation mindestens 2 bis 3 Monate nach dem Verschwinden der Antikörper im Blutkreislauf verschoben werden.

Patienten mit Alport-Syndrom (erbliche Taubheit und GN) haben kein gutes Epitop auf der GBM. Bei der Transplantation einer normalen Niere an einen Patienten mit Alport-Syndrom erkennt der Patient die Goodpasture-Epitope in den Glomeruli der transplantierten Niere als fremd und produziert Antikörper gegen die Good-Weide-Epitope; Etwa 50 Prozent der Alport-Syndrom-Patienten entwickeln Anti-GBM-Antikörper. Bei einigen Patienten kommt es aufgrund der Entwicklung von Anti-GBM-Antikörpern zu Transplantatversagen.

Nach Streptokokken-Glomerulonephritis:

Das klinische Erscheinungsbild der akuten post streptokokkalen Glomerulonephritis (APSGN) ist ein ausgewachsenes nephritisches Syndrom mit akutem oligurischem Nierenversagen. Das akute GN nach Streptokokkeninfektionen ist durch das plötzliche Auftreten von Hämaturie, Proteinurie, Erythrozytenabgüssen im Urin, Ödem und Bluthochdruck mit oder ohne Oligurie gekennzeichnet. Diese Krankheit wurde im 18. Jahrhundert als Komplikation der Rekonvaleszenzzeit von Scharlach erkannt.

Ätiologie:

APSGN wird durch Infektionen mit bestimmten Stämmen von Streptokokken der Gruppe A verursacht, die als nephritogene Stämme bekannt sind.

ich. APSGN folgt Hautinfektionen, die durch Streptokokken der Gruppe A, Typ 2, 47, 49, 55, 60 und 57 verursacht werden.

ii. APSGN folgt einer Halsentzündung, die durch Streptokokken der Gruppe A, M-Typen 1, 2, 3, 4, 12, 25 und 49 verursacht wird. Die Immunität gegen nephritogene Streptokokkenstämme ist typspezifisch und langjährig, wiederholte Infektionen und Nephritis sind selten. Viele Merkmale von APSGN legen nahe, dass die Krankheit durch Immunkomplexe vermittelt wird. Die Art der Antigen-Antikörper-Wechselwirkung ist jedoch nicht bekannt.

Pathogenese:

Es wird angenommen, dass APSGN aufgrund von Immunkomplexen auftritt, die Streptokokken-Antigene enthalten, und auch aufgrund von Autoimmunreaktivität. Gegenwärtig werden zwei Antigene aus den Nephritogenie-Streptokokken hinsichtlich ihrer Pathogenese in APSGN untersucht. Die beiden Antigene haben eine Affinität für Glomeruh und induzieren auch eine Antikörperantwort.

1. Das Streptokokken-Antigen Zymogen ist ein Vorläufer von Exotoxin B. Die Mehrheit der APSGN-Patienten weist erhöhte Antikörperkonzentrationen gegen Zymogen auf.

2. Das zweite zu untersuchende Streptokokken-Antigen ist die Glyceraldehydphosphat-Dehydrogenase (GADPH), auch bekannt als presorbierendes Antigen (PA-Ag). Die intravenöse Injektion von PA-Antigen verursacht bei Tieren akutes GN. Antikörper gegen PA-Antigen werden in den meisten APSGN-Patienten gefunden, wohingegen Antikörper gegen PA-Antigen bei unkomplizierten Streptokokkeninfektionen oder bei Patienten mit rheumatischem Fieber niedrig sind oder fehlen. PA-Antigen aktiviert den alternativen Weg der Komplementaktivierung.

APSGN betrifft typischerweise Kinder zwischen 2 und 12 Jahren. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen.

Klinische Merkmale:

Eine Anamnese, die auf eine vorangegangene Streptokokkeninfektion (wie Pharyngitis, Tonsillitis oder Pyodermie) hindeutet, ist eine unabdingbare Voraussetzung für die Diagnose von APSGN. Im Allgemeinen gibt es eine Latenzzeit von 1 bis 2 Wochen nach einer Halsentzündung und 3 bis 6 Wochen nach einer Hautinfektion. Das Einsetzen von Anzeichen und Symptomen gleichzeitig mit der Pharyngitis (auch als synpharyngetische Nephritis bezeichnet) ist häufiger eine IgA-Nephropathie als eine APSGN.]

ich. Akutes Nephritisches Syndrom, das als Ödem, Hämaturie und Hypertonie mit oder ohne Oligurie auftritt, ist die häufigste APSGN-Erkrankung.

ii. Brauner, tee- oder koksfarbener Urin ist oft das erste klinische Symptom, das auf die Hämolyse von Erythrozyten zurückzuführen ist, die in die glomeruläre Basalmembran eingedrungen und in das tubuläre System eingedrungen sind.

iii. Hämaturie

iv. Plötzlicher Schwellungen im Gesicht oder in den Augenlidern ist ein häufiges Symptom. Das Aufblähen tritt beim Erwachen auf und neigt am Ende des Tages zum Abklingen, wenn der Patient aktiv ist. Einige Patienten können ein generalisiertes Ödem haben. Der Nierenfehler bei der Ausscheidung von Salz und Wasser ist die Ursache für Ödeme.

v. Flanken- oder Rückenschmerzen durch Schwellung der Nierenkapsel.

vi. Hypertonie tritt bei 60 bis 80 Prozent der Patienten auf und tritt bei älteren Patienten häufiger auf. Salz- und Wassereinlagerungen können die Ursache für Bluthochdruck sein. Mit der Wiederherstellung der glomerulären Filtrationsrate, dem Verlust von Ödemen und der Normalisierung des Plasmavolumens kehrt der Blutdruck auf einen normalen Wert zurück. Wenn der Bluthochdruck fortbesteht, deutet dies auf ein Fortschreiten in ein chronisches Stadium hin oder die Krankheit ist möglicherweise kein APSGN.

vii. Hypertensive Enzephalopathie tritt bei 5 bis 10 Prozent der Patienten auf und verbessert sich in der Regel ohne neurologische Folgeschäden.

viii. Oligurie tritt in 10 bis 50 Prozent Fällen auf und weist auf eine schwere, sichelförmige Form der Krankheit hin. Oligurie ist häufig vorübergehend und Diurese tritt innerhalb von 1 bis 2 Wochen auf.

ix. Linksventrikuläre Dysfunktion mit oder ohne Hypertonie oder Perikarderguss kann während der akuten Stauungs- und Genesungsphase auftreten.

Labor studien:

Serologische Untersuchungen sind notwendig, um eine frühere Streptokokkeninfektion zu untersuchen. Antikörper gegen extrazelluläre Streptokokkenprodukte sind bei etwa 95 Prozent der Patienten mit Pharyngitis und 80 Prozent der Patienten mit Hautinfektionen nachweisbar. Die Serumantikörpertests sind relativ spezifisch mit einer falsch positiven Rate von 5 Prozent. Die Serumantikörpertiter steigen nach 1 Woche der Infektion an, erreichen nach 1 Monat ihren Höhepunkt und kehren nach einigen Monaten auf normale Werte zurück. Eine frühzeitige Antibiotikatherapie kann die Entwicklung einer Antikörperreaktion verhindern.

ein. Anti-Streptolysin O (ASO), Anti-Streptokinase (ASKase), Anti-Nicotinamid-Adenin-Dinukleotid (Anti-NAD), Anti-Hyaluronidase (AHase) und Anti-DNAse B-Antikörper sind bei Patienten mit einer Pharyngitis-Vorgeschichte im Allgemeinen positiv.

b. Anti-DNAse B und Anti-AHase sind bei Patienten mit Streptokokkeninfektionen der Haut häufig positiv.

c. Der Streptozym-Test detektiert ASO, Anti-DNAse B, Anti-AHase und Anti-NAD.

d. Es wird berichtet, dass der Anti-Zymogen-Test bei der Diagnose einer Streptokokken-Infektion bei Patienten mit GN nützlicher ist.

e. In APSGN sind hohe Titer von Antikörpern gegen Glyceraldehydphosphatdehydrogenase zu sehen.

f. CICs sind bei etwa 60 Prozent der Patienten nachweisbar.

G. 43 Prozent der Patienten mit APSGN sind für RF positiv.

h. Blutharnstoff und Kreatinin sind erhöht.

ich. Der CH50- und Serum-C3-Spiegel nimmt bei etwa 90 Prozent der Patienten innerhalb von 2 Wochen deutlich ab.

j. C4-Spiegel sind normal (was auf eine Aktivierung des alternativen Komplementweges hindeutet). Bei einigen Patienten können C2 und C4 abnehmen, was darauf schließen lässt, dass sowohl klassische als auch alternative Komplementärwege beteiligt sind. Bei den meisten unkomplizierten Patienten normalisieren sich die Komplementlevel innerhalb von 6 bis 8 Wochen. Anhaltend herabgesetzte Spiegel nach 8 Wochen deuten auf die Möglichkeit einer anderen Ursache hin, beispielsweise auf das Vorhandensein eines nephritischen C3-Faktors (siehe membranproliferatives GN).

k. Die Mehrheit der Patienten hat eine vorübergehende Hypergammaglobulinämie und gemischte Kryoglobulinämie.

l. Urinanalyse:

ich. Hämaturie und Proteinurie sind in allen Fällen vorhanden. Die Hämaturie ist normalerweise innerhalb von 3 bis 6 Monaten verschwunden, kann aber bis zu 18 Monate bestehen bleiben. Eine mikroskopische Hämaturie kann bei Patienten nachgewiesen werden, bei denen sich die Krankheit sonst klinisch gelöst hat.

ii. Urinsediment enthält Erythrozyten, Erythrozytenabgüsse, Leukozyten und Granulatabgüsse.

iii. Etwa 5 bis 10 Prozent der APSGN-Patienten haben eine Proteinurie im nephrotischen Bereich. Proteinurie verschwindet normalerweise nach 6 Monaten. Patienten mit einer Nephroticrange-Proteinurie in der Akutphase oder einer anhaltenden schweren Proteinurie haben eine schlechtere Prognose.

m. Renale Biopsie:

APSGN wird in der Regel durch klinische Merkmale und serologische Befunde diagnostiziert, ohne dass die Nierenbiopsie wiederhergestellt werden muss, insbesondere bei Kindern mit einer typischen Anamnese einer Streptokokkeninfektion. Die charakteristische lichtmikroskopische Läsion ist diffuse proliferative Glomerulonephritis.

Die Glomeruli sind hyperzellulär. Eine große Anzahl von polymorphonuklearen Leukozyten ist vorhanden und wird oft als exsudatives GN bezeichnet. Im glomerulären Büschel gibt es keine Nekrose. Normalerweise ist nur ein kleiner Prozentsatz der Glomeruli von Halbmonden betroffen. Die Tubuli sind bei den meisten Patienten normal. In den proximalen gefalteten Tubuli können hyaline Tröpfchen (Proteinreabsorptionströpfchen) vorhanden sein. Die interstitiellen Bereiche zeigen Ödeme und Infiltration mit polymorphonukleären Zellen und Monozyten.

IFM:

Bei Nierenbiopsien von Patienten mit 2 bis 3 Wochen Krankheit sind entlang der glomerulären Kapillarwand und des Mesangiums diffuse, granulare Muster von IgG- und C3-Ablagerungen zu sehen. Wenn signifikante Mengen an IgA vorhanden sind, muss eine alternative Diagnose in Betracht gezogen werden. Es wurden drei verschiedene Immunfluoreszenzmuster beschrieben:

1. Das Sternenhimmelmuster ist ein unregelmäßiges feinkörniges Muster mit kleinen Ablagerungen, die sich häufig auf der glomerulären Basalmembran befinden, die über dem Mesangium liegt. Das Sternenhimmelmuster wird häufig in der frühen Phase der Krankheit beobachtet.

2. Das "Mesangialmuster" ist durch granulare Ablagerungen von C3 mit oder ohne IgG gekennzeichnet, und dieses Muster steht in engem Zusammenhang mit einem Auflösungsmuster.

3. Das "seil- oder girlandenartige Muster" besteht aus großen und dicht gepackten Ablagerungsaggregaten. Dieses Muster entspricht den Höckern auf der subepithelialen Seite der granularen Kapillarwand, die bei EM zu sehen sind.

Immun-EM zeigt das Vorhandensein von glomerulären subepithelialen elektronendichten Ablagerungen des Immuntyps, die als "Höcker" bezeichnet werden.

Behandlung:

Eine symptomatische Therapie basierend auf dem klinischen Schweregrad wird für die Behandlung von Patienten mit APSGN empfohlen. Während der akuten Phase sollten Wasser und Salz eingeschränkt werden. Ziel der Behandlung ist die Bekämpfung von Ödemen und Bluthochdruck. Schleifendiuretika werden verabreicht, wenn sich ein signifikantes Ödem oder Hypertonie entwickelt. Wenn Diuretika nicht ausreichen, um Hypertonie zu kontrollieren, können Calciumkanalblocker oder Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren verabreicht werden.

Intravenöses Nitrosoprussid wird zur Kontrolle der malignen Hypertonie eingesetzt. Lebensbedrohliche Hyperkaliämie und Urämie werden durch Dialyse behandelt. Corticosteroide, Immunsuppressiva und Plasmapherese sind nicht generell indiziert. Streptokokkeninfektionen sollten mit Antibiotika behandelt werden. APSGN hat eine ausgezeichnete Prognose und führt selten zu Nierenerkrankungen im Endstadium. Eine mikroskopische Hämaturie kann bis zu 1 Jahr nach der akuten Episode auftreten. Erwachsene können jedoch eine bleibende Beeinträchtigung der Nierenfunktion haben.

Frühe Todesfälle sind bei Kindern extrem selten (<1%), bei Erwachsenen liegt die Mortalität jedoch bei 25 Prozent, was auf Herzinsuffizienz und Azotämie zurückzuführen ist.

Halsabstriche von Familienmitgliedern und enge Kontakte sollten genommen werden. Wenn die Bakterienkulturen nephritogene Streptokokken nachweisen, sollten die betroffenen Personen mit oralem Penicillin oder Erythromycin (falls allergisch gegen Penicillin) 7 bis 10 Tage behandelt werden, um die Ausbreitung von zu verhindern die nephritogenen Streptokokken für andere.

Pauci-Immun-Glomerulonephritis:

Die wichtigsten pauci-immunen GN sind:

ich. Idiopathischer, renal limitierter Halbmond GN

ii. Mikroskopische Polyarteriitis nodosa

iii. Wegener-Granulomatose

Die übliche klinische Darstellung von pauci-immunem GN ist RPGN, und die übliche Pathologie nekrotisierendes GN, wobei Halbmonde mehr als 50 Prozent der Glomeruli betreffen (Crescentic GN). ANCA ist bei den meisten Patienten nachweisbar.

Idiopathische, renal-limitierte halbmondförmige Glomerulonephritis:

Diese Erkrankung tritt häufiger im mittleren Alter auf und hat ein geringes Übergewicht der Männer. Patienten weisen in der Regel RPGN-Merkmale auf.

ich. ANCA (meist IgG pANCA) ist bei 70 bis 90 Prozent der Patienten nachweisbar.

ii. ESR- und CRP-Spiegel können erhöht sein.

iii. C3-Spiegel sind normal.

iv. Zirkulierende Immunkomplexe und Anti-GBM-Antikörper sind nicht nachweisbar.

v. Die meisten Patienten haben Halbmonde in einer lichtmikroskopischen Studie zur Nierenbiopsie erhalten, die häufig mit nekrotisierendem GN verbunden ist. Immunablagerungen sind spärlich oder fehlen. Die Immunfluoreszenzmikroskopie erkennt reichlich vorhandene Fibrinablagerungen in den Halbmonden. Es ist eine aggressive Behandlung mit Corticosteroiden mit oder ohne Cyclophosphamid oder Azathioprin erforderlich.

Primäre Glomerulopathien:

Primäre Glomerulopathien sind glomeruläre Erkrankungen, bei denen die Pathologie der Erkrankung auf die Niere beschränkt ist und die systemischen Merkmale der Erkrankung eine direkte Folge der glomerulären Dysfunktion sind.

Im Großen und Ganzen gibt es fünf große klinische Darstellungen der Glomerulopathie:

1. Akutes nephritisches Syndrom

2. Schnell progressive Glomerulonephritis (RPGN)

3. Nephrotisches Syndrom

4. Asymptomatische Abnormalitäten im Harnsediment (Hämaturie, Proteinurie)

5. Chronische Glomerulonephritis.

Akutes Nephritisches Syndrom:

Das akute nephritische Syndrom ist das klinische Korrelat akuter glomerulärer Entzündungen. Das akute nephritische Syndrom ist durch plötzliches (über Tage bis Wochen) akutes Nierenversagen und Oligurie (400 ml Harn / Tag) gekennzeichnet. Bei einer akuten glomerulären Entzündung infiltrieren Entzündungszellen in den Glomerulus und es kommt zu einer Proliferation von residenten glomerulären Zellen.

Diese Ereignisse führen zu einer Verstopfung des glomerulären Kapillarlumens und führen zu einer Verringerung des Nierenblutflusses und der GFR. Die Verletzung der glomerulären Kapillarwände führt zu Urinbefunden von Erythrozyten, Abgüssen roter Blutkörperchen, dysmorpher Erythrozyten, Leukozyten und subnephrotischer Proteinurie von 3, 5 g / 24 Stunden (nephritisches Harnsediment).

Proliferative Glomerulonephritis ist das pathologische Korrelat des akuten nephritischen Syndroms. Wenn mehr als 50 Prozent der Glomeruli betroffen sind, ist es bekannt und akutes diffuses proliferatives GN. In milderen Formen der Nephritverletzung kann die Zellproliferation auf Mesangium beschränkt sein und wird als Mesangioproliferations-GN bezeichnet. Nephritisches Syndrom mit oligurischem Nierenversagen ist die klassische Form der poststreptokokkalen Glomerulonephritis.

Schnell progressive Glomerulonephritis:

Unter rasch fortschreitender Glomerulonephritis (RPGN) versteht man jede glomeruläre Erkrankung, die durch ausgedehnte Halbmonde (normalerweise> 50%) als prinzipieller histologischer Befund und durch einen schnellen Verlust der Nierenfunktion (normalerweise eine Abnahme der glomerulären Filtrationsrate um 50% innerhalb von 3 Monaten) gekennzeichnet ist das klinische Korrelat.

Eine schnell progressive Glomerulonephritis (RPGN) ist das klinische Korrelat einer subakuteren glomerulären Entzündung. Das Nierenversagen entwickelt sich über einen Zeitraum von Wochen bis Monaten in Verbindung mit einem nephritischen Harnsediment, subnephrotischer Proteinurie und variabler Oligurie, Hypevolämie, Ödem und Hypertonie. Das klassische pathologische Korrelat von RPGN ist die crescentic Glomerulonephritis. Halbmonde werden als das Vorhandensein von zwei oder mehr Zellschichten im Bowman-Raum definiert. Das Vorhandensein von Halbmonden in Glomeruli ist ein Marker für schwere glomeruläre Verletzungen. Die Hauptteilnehmer an der Halbmondbildung sind Gerinnungsproteine, Makrophagen, T-Zellen, Fibroblasten und Parietalepithelzellen.

Ursachen von RPGN:

1. Primäre glomeruläre Krankheit: Idiopathisches oder primäres Crescentic GN wird in 4 Typen eingeteilt:

ich. Typ I mit linearen IgG-Ablagerungen (Anti-GBM-Krankheit).

ii. Typ II mit körnigen Ablagerungen von Immunglobulin (durch Immunkomplex vermitteltes GN).

iii. Typ III mit wenigen oder keinen Ablagerungen (Pauci- Immun).

A. ANCA-assoziierte (renale limitierte mikroskopische Polyarteritis)

B. ANCA-negativ.

iv. Typ IV. Kombination von Typ I und Typ III A.

2. Infektionskrankheiten [wie akute poststreptococcale GN (APSGN), infektiöse Endokarditis, Shunt-Nephritis]

3. Multisystemerkrankungen (wie SLE, HSP, Wegener-Granulomatose, wesentliche gemischte Kryoglobulinämie)

4. Medikamente (wie Penicillamin, Hydralazin, Allopurinol, Rifampin)

5. Überlagerte oder andere primäre glomeruläre Erkrankung.

Klinische Präsentation:

ich. In der Regel sind Symptome von Schwäche, Übelkeit und Erbrechen (Anzeichen für Azotämie) vorhanden.

ii. Bei einigen Patienten treten Anzeichen und Symptome einer Nierenerkrankung auf (z. B. Anämie, Hämaturie, Flüssigkeitsretention, Oligurie oder Urämie).

iii. Die Patienten zeigen Symptome ihrer primären Ätiologie (wie SLE, Goodpasture-Syndrom, Wegener-Granulomatose).

iv. Periphere Ödeme treten bei 10 Prozent der Patienten auf.

v. Der Blutdruck kann normal oder leicht erhöht sein.

Labor studien:

Um irreversibles Nierenversagen zu vermeiden, ist eine schnelle Diagnose und eine umgehende Behandlung erforderlich. Renale Biopsie- und Serumstudien sind für die Diagnose erforderlich.

ich. ESR normalerweise erhöht.

ii. Der Blutharnstoff- und Kreatininspiegel ist erhöht.

iii. Urinanalyse:

Man sieht eine bescheidene Proteinurie (1 bis 4 g / Tag), mikroskopische Hämaturie, Erythrozyten, Erythrozytenabgüsse und Leukozytenabgüsse. In seltenen Fällen können Urinbefunde minimal sein. Das Fehlen von aktivem Harnsediment schließt die Diagnose von RPGN nicht aus.

iv. Kryoglobulinspiegel im Serum können bei Kryoglobulinämie erhöht sein.

v. Zur Diagnose der RPGN-Typen I, II und III ist normalerweise eine Nierenbiopsie erforderlich. Immunfluoreszenzmikroskopische Befunde von Nierenbiopsiegewebe:

ein. Lineare Ablagerungen von Immunglobulin entlang des GBM sind bei der anti-glomerulären Basalmembran (GBM) (RPGN Typ I) zu sehen.

b. In RPGN Typ II sind granulare Ablagerungen von Immunglobulin zu sehen.

c. Mangelhaftes oder fehlendes Immunglobulin ist das Merkmal des Pauci-Immunkomplexes GN (RPGN Typ III).

vi. Serologische Untersuchungen sind nützlich bei der Diagnose von RPGN:

ein. 90 bis 95 Prozent der Patienten mit Anti-GBM-Krankheit sind positiv auf Serum-Anti-GBM-Antikörper. Patienten mit Anti-GBM sind in der Regel für ANCA negativ und die Komplementlevel sind normalerweise normal (RPGN-Typ I).

b. Patienten mit Immunkomplex GN haben einen niedrigen C3- und C50-Gehalt (90% der Patienten) und sind negativ auf Anti-GBM-Antikörper und ANCA (RPGN-Typ II).

c. Viele Patienten mit pauci-immunem GN haben ANCA im Kreislauf. Pauci-Immun-GN-Patienten sind für Anti-GBM-Antikörper negativ und die Komplementkonzentrationen im Serum sind normal.

Nephrotisches Syndrom:

Der Begriff Nephrotisches Syndrom wurde von Calvin und Goldberg geprägt. Das nephrotische Syndrom ist ein klinischer Komplex, der durch eine Reihe von renalen und extra renalen Merkmalen gekennzeichnet ist. Die Proteinurie ist das bekannteste Merkmal des nephrotischen Syndroms. Proteinurie resultiert aus der veränderten Permeabilität der glomerulären Filtrationsbarriere für Eiweiß, nämlich dem GBM und den Podozyten und ihren Spaltdiaphragmen. Die anderen Komponenten des nephrotischen Syndroms sind sekundär für den Proteinverlust im Urin und können mit geringerer Proteinurie auftreten oder sogar bei massiver Proteinurie fehlen.

Eine negativ geladene Filtrationsbarriere (die aus Proteoglykanmolekülen von Heparansulfat besteht) verhindert normalerweise die Filtration anionischer Plasmaproteine ​​mit niedrigem Molekulargewicht durch das GBM. Bei Patienten mit nephrotischem Syndrom ist die Konzentration von Heparansulfat in der GBM niedrig und große Proteinmengen durchqueren die GBM und werden mit dem Urin ausgeschieden.

Eine Proteinurie von> 150 mg / 24 Stunden ist anormal und kann auf verschiedene Mechanismen zurückzuführen sein.

ich. Glomeruläre Proteinurie resultiert aus dem Austreten von Plasmaproteinen durch eine gestörte glomeruläre Filtrationsbarriere.

ii. Tubuläre Proteinurie resultiert aus dem Versagen der tubulären Reabsorption von Plasmaproteinen mit niedrigem Molekulargewicht, die normalerweise gefiltert werden, aber durch das tubuläre Epithel reabsorbiert und metabolisiert werden. Die tubuläre Proteinurie überschreitet praktisch nie 2 g / 24 Stunden und verursacht somit definitionsgemäß niemals ein nephrotisches Syndrom.

iii. Überlaufproteinurie resultiert aus der Filtration von Proteinen, gewöhnlich leichten Immunglobulinketten, die im Kreislauf im Überschuss vorhanden sind.

Das auffälligste Merkmal des nephrotischen Syndroms ist die Proteinurie (> 3, 0 bis 3, 5 g / 24 Stunden), Hypoalbuminämie, Ödeme, Hyperlipidämie, Lipdurie und Hyperkoagulabilität. Aus therapeutischer Sicht kann das nephrotische Syndrom als steroidempfindliches, steroidresistentes, steroidabhängiges oder häufig rezidivierendes nephrotisches Syndrom klassifiziert werden.

Die folgenden sechs Entitäten machen mehr als 90 Prozent der Fälle von nephrotischem Syndrom bei Erwachsenen aus.

1. Minimal Change Disease (MCD)

2. Fokale und segmentale Glomerulosklerose (FSGS)

3. Membranöse Glomerulopathie

4. MPGN

5. Diabetische Nephropathie

6. Amyloidose

Minimal Change Disease:

Minimal Change Disease (MCD) wird so genannt, weil die Größe und Architektur der Glomerula durch Lichtmikroskopie normal sind. MCD ist die häufigste einzelne Form des Nephritischen Syndroms bei Kindern. Es bezieht sich auf eine histologische Läsion im Glomerulus, die fast immer mit einem nephrotischen Syndrom assoziiert ist. MCD macht etwa 80 Prozent des nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 16 Jahren und 20 Prozent bei Erwachsenen aus. MCD ist auch bekannt als Lipoidnephrose oder -krankheit oder Fußprozesserkrankung. Die Ätiologie von MCD ist nicht bekannt.

ich. Die meisten Fälle von MCD sind idiopathisch. Es wird postuliert, dass MCD eine durch T-Zellen vermittelte Störung ist, wobei die T-Zell-Cytokine die glomerulären epithelialen Fußprozesse verletzen. Dies führt wiederum zu einer verringerten Synthese von Polyanionen, die die normale Ladungsbarriere für die Filtration von Makromolekülen wie Albumin darstellen. Folglich ist die glomeruläre Filtration betroffen und Albumin dringt in den Urin ein.

ii. Bei 10 bis 20 Prozent der Patienten kann MCD durch Medikamente (NSAIDs, Rifampin, IFN, Ampicillin, Trimethadion), Toxine (Quecksilber, Lithium, Bienenstiche), Infektionen (infektiöse Mononukleose, HIV), Immunisierungen und Tumoren (Hodgkin) verursacht werden Lymphom, Karzinom, andere lymphoproliferative Erkrankungen). MCD ist bei Jungen zweimal häufiger als bei Mädchen, während die Häufigkeit bei Erwachsenen bei beiden Geschlechtern gleich ist. Die Häufigkeit der Inzidenz liegt bei 2 Jahren und etwa 80 Prozent der Kinder sind zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 6 Jahre.

Klinische Merkmale:

ich. Patienten mit MCD können Hypovolämie, Hypertonie, Thromboembolie oder Infektionen aufweisen.

ii. Abhängiges Ödem ist das auffälligste Zeichen.

iii. Bei Kindern ist der Blutdruck normalerweise normal, bei Erwachsenen kann der Blutdruck jedoch erhöht sein.

iv. Ein starker Proteinverlust im Urin über einen längeren Zeitraum führt zu einem Proteinabbau mit Muskelschwund, Hautverdünnung und Wachstumsstörungen.

Sehr wenige Patienten mit MCD entwickeln sich zur ESRD. Die schwerwiegendste Komplikation bei MCD ist der hypovolämische Schock. Hypovolämischer Schock tritt typischerweise während der ödembildenden Phase des Rezidivs auf und kann durch Diarrhoe, Sepsis, Drainage von asketischer Flüssigkeit oder die Verwendung von Diuretika ausgelöst werden. Thromboembolische Ereignisse sind schwerwiegende Komplikationen des Nephrotischen Syndroms. Periphere Thrombose kann zu Gangrän führen und tiefe Venenthrombosen in Beinen oder Beckenvenen können zu Lungenembolien führen.

Labor studien:

ich. Die Urinanalyse kann eine tiefe Proteinurie und ovale Fettkörper aufdecken.

ii. Das Verhältnis von Albumin zu Kreatinin liegt über 5.

iii. Der Serumalbuminspiegel ist niedrig. Nephrotisches Syndrom bei Kindern wird durch ein Serumalbumin von weniger als 2, 5 g / dl definiert.

iv. Hyperlipidämie

v. Die Nierenfunktion ist normalerweise normal, außer in Fällen von nicht diagnostizierter FSGS oder in Fällen, die zu einem akuten Nierenversagen führen.

vi. Serologische Studien (einschließlich anti-nuklearer Antikörper, Komplement und Kryoglobuline) sind normal.

vii. Aufgrund der hohen MCD-Prävalenz bei Kindern mit nephrotischem Syndrom wird zunächst eine empirische Studie mit Corticosteroiden durchgeführt. Die Nierenbiopsie wird nur in steroidresistenten Fällen durchgeführt. Wenn die Proteinurie nach 2 Rückfällen oder Steroidverläufen erhalten bleibt, wird im Allgemeinen eine Nierenbiopsie durchgeführt, bevor eine zytotoxische oder immunsuppressive Therapie eingeleitet wird.

Die glomeruläre Größe und Architektur ist in der Lichtmikroskopie normal oder nahezu normal. Immunglobuline und Komplementablagerungen sind normalerweise durch Immunfluoreszenzmikroskopie negativ. Elektronenmikroskopische Untersuchungen zeigen eine Rücknahme der epithelialen Fußprozesse, die in der älteren Literatur als Fußprozessfusion beschrieben wurde.

Behandlung:

Spontane Remission tritt bei 30 bis 40 Prozent der Kinder mit MCD auf, spontane Remission ist bei Erwachsenen jedoch weniger verbreitet. Kortikosteroide sind die Behandlung der Wahl der MCD bei Kindern und die Prognose ist ausgezeichnet. Nach acht Wochen hochdosierter oraler Glukokortikoide haben etwa 90 Prozent der Kinder und 50 Prozent der Erwachsenen Remissionen. Erwachsene reagieren langsamer als Kinder. Das Nephritische Syndrom tritt in etwa 50 Prozent der Fälle nach Absetzen von Glukokortikoiden auf.

Steroidresistente Patienten und Patienten, die häufig rezidivieren, werden mit Immunsuppressiva behandelt. Diuretika werden verwendet, um ein schweres Ödem zu reduzieren. Eine Thromboembolie sollte durch Mobilisierung des Patienten und sorgfältige Aufmerksamkeit für die Venenpunktion und die Infusionsstellen verhindert werden.

Fokale und segmentale Glomerulosklerose mit Halitosis:

Die Ätiologie der primären fokalen und segmentalen Glomerulosklerose mit Halitosis (FSGS) ist nicht bekannt. Idiopathisches FSGS tritt als nephrotisches Syndrom (etwa 66% der Fälle) oder subnephrotische Proteinurie (etwa 33% der Fälle) in Verbindung mit Bluthochdruck, leichter Niereninsuffizienz und abnormalem Harnsediment mit Erythrozyten und Leukozyten auf. FSGS kann eine Reihe systemischer Erkrankungen komplizieren. FSGS kann sich nach dem erworbenen Verlust von Nephronen durch umfangreiche chirurgische Ablation der Nierenmasse entwickeln.

Die pathognomonische histologische Nierenschädigung bei FSGS ist Sklerose mit Hyalinose, an der Teile (segmental) von weniger als 50 Prozent (fokal) von Glomeruli in einem Nierenbiopsiegewebe beteiligt sind.

Spontane Remissionen von primärem FSGS sind selten. Eine achtwöchige Glukokortikoidtherapie beseitigt nur in 20 bis 40 Prozent der Fälle eine Proteinurie. Cyclophosphamid und Cyclosporin induzieren bei 50 bis 60 Prozent der auf Steroide ansprechenden Patienten eine partielle Remission oder vollständige Remission, sind jedoch im Allgemeinen in steroidresistenten Fällen unwirksam. Die Plasmapherese hat einen variablen Erfolg bei der Kontrolle des nephrotischen Syndroms.

Nach einer Nierentransplantation tritt bei 50 Prozent der Fälle ein Wiederauftreten von FSGS im Allotransplantat auf, und der Transplantatverlust tritt in 10 Prozent der Fälle auf.

Membranöse Glomerulopathie:

Die Krankheit wird aufgrund des charakteristischen lichtmikroskopischen Erscheinungsbildes der Nierenbiopsie, der diffusen Verdickung des GBM, als membranöse Glomerulopathie bezeichnet. Die diffuse Verdickung von GBM ist am deutlichsten bei der Färbung mit Periodic acid-Schiff (PAS).

Die membranöse Glomerulopathie ist eine der häufigsten Formen des nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen. Die membranöse Glomerulopathie kann idiopathisch oder sekundär sein. Die beiden Formen können durch klinische, laboratorische und histologische Merkmale unterschieden werden.

Die Pathogenese der idiopathischen membranösen Glomerulopathie ist nicht bekannt. Es ist eine immunologisch vermittelte Krankheit, bei der sich Immunkomplexe im subepithelialen Raum ablagern. Immunkomplexe können sich durch die Bildung von Immunkomplexen in situ oder durch Ablagerung von CICs entwickeln. Die an der Entwicklung der primären membranösen Glomerulopathie beteiligten Antigene sind nicht bekannt. Die Antigene können sich im subepithelialen Raum befinden. Viele der Antigene in der sekundären membranösen Glomerulopathie sind ebenfalls nicht bekannt; Hepatitis-B-Oberflächenantigen und Hepatitis-E-Antigen wurden in den Immunablagerungen gefunden; Schilddrüsenantigene (bei Patienten mit Thyroiditis) wurden in den Ablagerungen identifiziert.

Der Befund von C5b-C9 im Urin wurde als Test zur Verfolgung der Krankheitsaktivität vorgeschlagen.

Ursachen:

Die sekundären Formen der membranösen Glomerulopathie können bei Autoimmunkrankheiten (wie SLE, systemische Sklerose, rheumatoide Arthritis, Hashimatos-Thyreoiditis), Infektionskrankheiten (wie Enterokokken-Endokarditis, Hepatitis B, Hepatitis C, Lepra, Laktatitis, Malaria) auftreten, Syphilis), Malignität (wie Karzinom, Leukämie, Lymphom, Melanom) und Arzneimittel (Captopril, Gold, Lithium, Penicillamin, Probenecid, Quecksilber enthaltende Verbindungen).

Die membranöse Glomerulopathie ist eine der Hauptursachen für das nephrotische Syndrom bei Erwachsenen (30 bis 40%) und eine seltene Ursache bei Kindern (5%). Die höchste Inzidenz liegt zwischen 30 und 50 Jahren und das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 2: 1. Etwa ein Drittel der erblichen membranösen Glomerulopathie tritt bei systemischen Erkrankungen wie SLE, Hepatitis-B-Infektion, Malignität und medikamentöser Therapie mit Gold und Penicillamin auf.

Klinische Merkmale:

Der Beginn der Krankheit ist heimtückisch und die Patienten können mit unspezifischen Beschwerden wie Anorexie, Unwohlsein und Müdigkeit konfrontiert sein.

ich. Bei mehr als 80 Prozent der Patienten tritt ein nephrotisches Syndrom auf, wobei die Proteinurie in der Regel nicht selektiv ist.

ii. 50 Prozent der Patienten haben eine mikroskopische Hämaturie. Rote Blutkörperchen, makroskopische Hämaturie und Leukozyten sind jedoch selten.

iii. 10 bis 30 Prozent der Patienten haben zu Beginn Bluthochdruck. Bei fortschreitendem Nierenversagen tritt bei vielen Patienten Hypertonie auf.

Labor studien:

ich. Urin: Urinsediment ist typischerweise nephritisch mit ovalen Fettkörpern und Fettabgüssen. Urinalyses milder Fälle zeigen Proteinurie ohne gebildete Elemente im Sediment

ii. Urin C5b-C9.

iii. Serumkomplementlevel.

iv. ANAs, Hepatitis-B-Serologie, Hepatitis-C-Serologie, Syphilis-Serologie und Tests auf Kryoglobuline.

v. Erkennung von Malignitäten

vi. Renale Biopsie:

Die Lichtmikroskopie von Nierenbiopsiegewebe zeigt eine diffuse Verdickung von GBM ohne Anzeichen einer Entzündung oder Zellproliferation. Die Silberfärbung weist charakteristische Spitzen entlang der GBM auf, die Projektionen neuer Basalmembran darstellen, die subepitheliale Immunablagerungen verschlingt.

IFM zeigt eine granulare Ablagerung von IgC, C3 und den terminalen Komponenten von Komplement (C5b-C9) entlang der glomerulären Kapillarwand. EM: Im frühen Stadium sind subepitheliale Immunablagerungen nachweisbar. Wenn sich diese Ablagerungen vergrößern, erstrecken sich Spitzen der neuen Basalmembran zwischen den Immunablagerungen und verschlingen die Ablagerungen. Mit der Zeit werden die Ablagerungen vollständig umgeben und in die Basismembran eingebaut.

Bei 40 Prozent der Patienten mit membranöser Glomerulopathie macht sich das nephrotische Syndrom spontan und vollständig zurück. Bei etwa 30 bis 40 Prozent der Patienten treten wiederholt Rückfälle und Remissionen auf. 10 bis 20 Prozent der Patienten haben einen langsamen progressiven Rückgang der GFR und treten nach 10 bis 15 Jahren zur ESRD auf.

Behandlung:

Corticosteroide zeigen keine konsistente Verbesserung der Proteinurie oder des Nierenschutzes. Unkontrollierte Studien haben berichtet, dass Cyclophosphamid, Chlorambucil und Cyclosporin die Proteinurie reduzieren und / oder den Rückgang der GFR bei Patienten mit fortschreitender Erkrankung verlangsamen. Bei Patienten mit ESRD ist eine Nierentransplantation eine weitere Option. Eine erfolgreiche Behandlung der zugrunde liegenden Ursache kann den Patienten mit sekundärer membranöser Glomerulopathie heilen.

Membranoproliferative Giomerulonephritis:

Membrano proliferative Glomerulonephritis (MPGN) ist eine seltene Ursache für chronische Nephritis, die hauptsächlich bei Kindern und jungen Erwachsenen auftritt. MPGN ist auch als Mesangiokapillare GN bekannt. MPGN ist durch die Verdickung von GBM und proliferative Veränderungen gekennzeichnet.

Die histologischen Merkmale von MPGN umfassen:

1. Proliferation von Mesangial- und Endothelzellen und Erweiterung der Mesangialmatrix.

2. Verdickung der peripheren Kapillarwände durch subendotheliale Immunablagerungen und / oder intramemieartige dichte Ablagerungen.

3. Mesangiale Einfügung in die Kapillarwand, wodurch bei der Lichtmikroskopie Doppelkontur- oder Straßenbahnspuren auftreten.

MPGN ist in idiopathisches MPGN und sekundäres MPGN unterteilt.

ich. Das idiopathische MPGN wird auf der Grundlage des Komplementprofils, der Immunfluoreszenzfärbung und des ultrastrukturellen Erscheinungsbildes von Nierenbiopsiegewebe in 3 Typen, Typ I, Typ II und Typ III, eingeteilt. Die Merkmale der Lichtmikroskopie und die klinischen Darstellungen der drei Typen von idiopathischem MPGN sind nahezu ähnlich. Es gibt jedoch Unterschiede in den Mechanismen der Komplementaktivierung und der Prädisposition, sich bei Nierentransplantaten zu wiederholen. Die Konvertierung von einem Typ zu einem anderen wurde nicht gemeldet.

ii. Das sekundäre MPGN ist häufiger als das idiopathische MPGN und wird durch klinische Merkmale, Laborstudien und Nierenbiopsiestudien diagnostiziert.

Die folgenden Bedingungen sind mit dem sekundären MPGN verbunden:

ein. Autoimmunerkrankungen:

SLE, Sjögren-Syndrom, rheumatoide Arthritis, vererbte Komplementmängel, insbesondere Cj-Mangel, Sklerodermie und Zöliakie.

b. Infektionen: Hepatitis B, Hepatitis C, bakterielle Endokarditis, infizierter (bakterieller) ventrikulärer Shunt, Malaria, Schistosoma und Mykoplasmen.

c. Chronische und wiederhergestellte thrombotische Mikroangiopathien.

d. Paraprotein-Ablagerungskrankheiten:

Waldenstrom-Makroglobulinämie, GN im Zusammenhang mit Kryoglobulinämie Typ I, immunotaktoide Glomerulopathie, leichte Immunglobulin-Kette oder Ablagerungskrankheit, fibrilläre Glomerulonephritis.

e. Maligne Tumoren:

Lymphom, Leukämie, Karzinom.

Hypokomplementämie bei MPGN:

Die klassischen und alternativen Wege der Komplementaktivierung werden in beschrieben. Hypokomplementämie ist ein charakteristischer Befund bei allen drei Typen von idiopathischem MPGN. Ungefähr 75 Prozent der MPGN-Patienten haben niedrige C3-Spiegel.

Drei nephritische Antikörper werden in MPGN beschrieben. Die Gründe für die Entwicklung dieser Antikörper sind nicht bekannt. Diese Antikörper können für die Hypokomplementämie im MPGN verantwortlich sein.

1. Nephritischer Faktor des klassischen Weges (NFc oder C4NeF):

NFc stabilisiert die klassische C3-Konvertase (C4b2a). NFc verursacht keine C3-Konvertierung, es sei denn, die C4b2a-Produktion läuft.

2. Nephritischer Faktor der Amplifikationsschleife (NFa oder C3NEF):

NFa ist ein Autoantikörper für C3bBb. Die Bindung von NFa an CSbBb stabilisiert den Komplex und verhindert dessen Abbau durch seine normalen Inaktivatoren. Folglich wird das Komplementsystem bei chronischem C3-Verbrauch aktiviert, was zu einem niedrigen C3-Spiegel führt.

3. Nephritischer Faktor des terminalen Signalwegs (NFt): NFt stabilisiert die alternative C3 / C5-Konvertase und führt zur Aktivierung von C3.

MPGN-Typ 1:

Etwa 33 Prozent der Patienten mit Typ-1-MPGN haben CICs. Immunkomplexablagerungen befinden sich im Mesangium und im Subendothelialraum. Die im Glomerulus abgelagerten Immunkomplexe können eine Komplementaktivierung auslösen, die zum Einströmen von Entzündungszellen führt; und die Zytokine, die von den Entzündungszellen freigesetzt werden, können zur Mesangial- und Endothelproliferation führen. Der nephritische Faktor des klassischen Weges (NFc) findet sich bei etwa 15 Prozent der Patienten.

Der NFc stabilisiert die klassische C3-Convertase des Reaktionswegs und führt zur Aktivierung von C3. Die Rolle von NFc bei der Pathogenese von Typ I MPGN ist jedoch nicht bekannt. Die Aktivierung des Komplements, die zu einer Hypokomplementämie führt, kann zu einer fehlerhaften Clearance von CIC führen. Ungefähr 20 Prozent der Patienten haben den nephritischen Faktor des terminalen Weges.

MPGN Typ II:

Typ II MPGN wird auch als dichte Ablagerungskrankheit bezeichnet. Das Markenzeichen von Typ II MPGN ist das Vorhandensein von elektronendichten Ablagerungen innerhalb des GBM und anderer renaler Basalmembranen (gezeigt durch EM), die sich auf C3 färben, jedoch wenig oder kein Immunglobulin. Typ-II-MPGN ist eine systemische Erkrankung, die durch dichte Ablagerungen in der Niere, Milzsinusoide und Bruchmembran der Netzhaut nachgewiesen wird. Diese Erkrankung hat eine häufige Rezidivrate bei renalen Allotransplantaten. Die chemische Zusammensetzung der dichten Ablagerungen ist nicht bekannt. CICs werden bei MPGN vom Typ II nicht beobachtet.

Nephritischer Faktor der Amplifikationsschleife (NFa) ist bei 80 Prozent der Patienten mit Typ II MPGN vorhanden. NFa stabilisiert die alternative Reaktionswegkonvertase und führt zu Komplementaktivierung und chronischem C3-Verbrauch.

Partielle Lipoiddystrophie (PLD) ist häufig mit MPGN Typ II und der Anwesenheit von NFa assoziiert.

Adipozyten produzieren Adipsin (Adipsin ist identisch mit Komplementfaktor D und aktiviert C3bBb). NFa verursacht eine Lyse von Adiposyten. Fettatrophie betrifft normalerweise die obere Extremität, den Rumpf und das Gesicht.

MPGN Typ III:

Die körnigen Ablagerungen in MPGN Typ III enthalten C3, C5 und Properdin, was eine Aktivierung des alternativen Komplementweges anzeigt. CICs scheinen bei der Pathogenese von Typ III MPGN keine Rolle zu spielen. Nephritischer Faktor des terminalen Weges (NFt) ist bei 60 bis 80 Prozent der Patienten mit Typ-III-MPGN vorhanden. NFt stabilisiert die alternative C3 / C5-Konvertase des Reaktionswegs und aktiviert auch die terminalen Komplementkomponenten, die den Komplex C5b-C9 (Membranangriff) bilden.

MPGN Typ I mit nephrotischem Syndrom ist eine fortschreitende Erkrankung. 50 Prozent der Patienten entwickeln nach 10 Jahren eine ESRD. Typ II MPGN ist im Allgemeinen aggressiver als Typ I MPGN und hat eine mittlere Nierenüberlebenszeit von 5 bis 12 Jahren.

Klinische Merkmale:

Patienten mit MPGN können eine asymptomatische Proteinurie und Hämaturie aufweisen, die bei Routine-Urinanalyse, nephrotischem Syndrom, akutem nephritischem Syndrom, rezidivierenden Episoden einer schweren Hämaturie oder Azotämie nachgewiesen wird.

ich. Etwa 80 Prozent der Patienten leiden bei der ersten Präsentation unter Bluthochdruck.

ii. Ein Drusenbefund bei einem Patienten mit chronischem GN lässt auf MPGN Typ II schließen (Drusen sind gelbliche Ablagerungen von extrazellulärem Material, die zwischen der Basalmembran des retinalen Pigmentepithels und der inneren Kollagenzone der Bruchmembran gefunden werden).

Labor studien:

ich. Urinanalyse:

Hämaturie mit dysmorphen roten Blutkörperchen, RBC-Casts; Proteinurie; Eine verringerte glomeruläre Filtrationsrate wird bei 20 bis 50 Prozent der Patienten beobachtet.

ii. Ergänzungsprofil:

ein. MPGN Typ I:

Bei etwa 50 Prozent der Patienten sind die C3-Spiegel niedrig. Nachweis der Aktivierung eines klassischen Komplementweges (niedrige C4, C2, C1q, C3) Die terminalen Komplementkomponenten C5, C8 und C9 können niedrig sein oder sich innerhalb des normalen Bereichs befinden. NFc (C4NeF) oder NFt kann vorhanden sein.

b. MPGN Typ II:

Die C3-Spiegel sind bei 70 bis 80 Prozent der Patienten niedrig

Frühe und terminale Komplementkomponenten innerhalb des normalen Bereichs.

NFa (C3NeF) ist bei mehr als 70 Prozent der Patienten vorhanden. - MPGN Typ III:

Die C3-Spiegel sanken bei 50 Prozent der Patienten. Terminalkomplementkomponenten sind niedrig, insbesondere wenn C3 deutlich abnimmt. Clq- und C4-Spiegel liegen im Referenzbereich von NFa, NFt ist jedoch in 60 bis 80 Prozent der Fälle vorhanden.

Bei der Präsentation können ASO-Titer bei bis zu 50 Prozent der Patienten erhöht sein.

iii. Eine Nierenbiopsie ist erforderlich, um eine Diagnose von MPGN zu erhalten.

MPGN Typ I:

Eine unregelmäßige neue Basalmembran bildet sich um die subendothelialen Ablagerungen und die mesangialen Projektionen, wodurch bei der Lichtmikroskopie ein Straßenbahnspurenauftritt entsteht. Immunfluoreszenzmikroskopie zeigt auffällige körnige C3-Ablagerungen in den Kapillarwänden mit variablen mesangialen C3-Ablagerungen.

Frühe Komplementkomponenten, IgG und seltener IgM können mit einer Verteilung ähnlich wie C3 gefunden werden. EM: Das Vorhandensein von elektronendichten Ablagerungen in den subendothelialen Stellen ist charakteristisch für MPGN-Typ I. Es können auch Mesangial- und gelegentliche subepitheliale Ablagerungen vorhanden sein.

MPGN-Typ 11:

Die Basalmembran des Glomerulus. Bowman-Kapseln, Tubuli und Röhrchenkapillaren sind verdickt. Die Basalmembran hat ein unregelmäßiges, bandartiges Aussehen mit speziellen Flecken (PAS-Fleck). Die Immunfluoreszenzmikroskopie zeigt die C3-Ablagerung in einem unregelmäßigen Muster in den Basalmembranen auf beiden Seiten, jedoch nicht innerhalb der dichten Ablagerungen oder in Form nodulärer Ringe im Mesangium. Immunglobulinablagerungen sind im Glomerulus nicht vorhanden oder spärlich.

EM:

Die Basismembran wird durch diskontinuierliche, amorphe elektronendichte Ablagerungen, die sich in der dichten Schicht der Lamina befinden, verdickt. Mesangiale und subepitheliale dichte Ablagerungen sind ebenfalls zu sehen.

MPGN-Typ IB:

Die Immunfluoreszenz zeigt eine granulare Ablagerung von C3, C5, Properdin, IgG und IgM vorwiegend in den Kapillarwänden. EM: Subepithel-, Subendothel- und Mesangialablagerungen sind zu sehen. Die Basismembran wirkt komplex laminiert.

Behandlung:

Die optimale Behandlung von idiopathischem MPGN ist nicht klar definiert. Serologische Marker zur Beurteilung der Krankheitsaktivität sind nicht verfügbar. Immunosuppression, Aspirin und Dipyridamol zur Hemmung von Blutplättchen-induzierten Verletzungen, Antikoagulanzien zur Minimierung der Ablagerung von glomerulärem Fibrin, steroidale und nichtsteroidale Antiphlogistika zur Hemmung von Entzündungen sind die allgemeinen Maßnahmen. Diese Maßnahmen haben jedoch einen minimalen Nutzen und sind mit schweren Nebenwirkungen verbunden. Kortikosteroide sind bei Kindern wirksam und die Antithrombose-Therapie ist bei Erwachsenen hilfreich. Die zugrunde liegende Ursache von sekundärem MPGN sollte ebenfalls behandelt werden.

Fibrilläre-immunotaktoide Glomerulopathie:

Die fibrillär-immunotaktoide Glomerulopathie ist eine aufstrebende klinisch-pathologische Einheit, die in den meisten großen Nierenbiopsieserien 1 Prozent der Diagnosen ausmacht. Die Ätiologie der Krankheit ist nicht bekannt.

ich. Alle Patienten mit Proteinurie und> 50 Prozent haben ein nephrotisches Syndrom.

ii. Die Mehrheit der Patienten hat auch Hämaturie, Bluthochdruck und Niereninsuffizienz.

Das lichtmikroskopische Erscheinungsbild der Nierenbiopsie variiert von der Mesangialdehnung und der Verdickung der Basalmembran mit PAS-positivem Material bis hin zu proliferativem und sichelförmigem GN. EM zeigt, dass das PAS-positive Material aus statistisch angeordneten (fibrillären Glomerulopathien) oder organisierten Bündeln (immunotaktoiden Glomerulopathien) von Mikrofibrillen und Mikrotubuli besteht, deren Zusammensetzung nicht eindeutig ist.

Patienten mit einer immunotaktoiden Variante haben eine erhöhte Inzidenz lymphoproliferativer Malignität. Eine wirksame Therapie ist nicht verfügbar, und viele Patienten entwickeln sich über 1 bis 10 Jahre zur ESRD.

Mesangial proliferative Glomerulonephritis:

Bei der Nierenbiopsie zeigen 5 bis 10 Prozent der Patienten mit idiopathischem nephrotischem Syndrom einen diffusen Anstieg der glomerulären Zellularität, der hauptsächlich auf die Proliferation von Mesangial- und Endothelzellen und die Infiltration von Monozyten zurückzuführen ist. Die Ergebnisse der Immunfluoreszenzmikroskopie variieren und umfassen IgG, IgA, IgM und / oder Komplementablagerungen oder es gibt keine Immunablagerungen. Es ist möglich, dass diese Entität eine heterogene Gruppe von Krankheiten ist, die atypische Formen von MCD und FSGS und mildere oder auflösende Formen von Immunkomplex- und Pauci-Immun-Glomerulopathien umfasst. Trotz immunsuppressiver Therapie entwickeln sich viele Patienten über 10 bis 20 Jahre zur ESRD.

IgA-Nephropathie:

Die asymptomatische glomeruläre Hämaturie ist hauptsächlich auf eine IgA-Nephropathie oder eine dünne Basalmembran (TIN) oder das Alport-Syndrom zurückzuführen. Idiopathische Immunglobulin A (IgA) -Nephropathie (Berger-Nephropathie) wurde 1968 von Berger und Hinglais beschrieben. Die IgA-Nephropathie ist in den Industrieländern das häufigste primäre GN. IgA-Nephropathie ist ein immunvermitteltes GN, das bei einer beträchtlichen Anzahl von Patienten zu Nierenversagen führen kann.

Die Pathogenese der IgA-Nephropathie ist nicht bekannt. IgA, primarily IgAl accumulates in the renal mesangial cells and leads to cytokine release, mesangial cell proliferation, and activation of alternative pathway of complement. These events ultimately damage the glomerular filtration surface.

IgA nephropathy is classified into primary (or idiopathic) and secondary forms (associated with some other known conditions). Most IgA nephropathy cases are idiopathic and the cause of primary form is not known. Consistent HLA association with IgA nephropathy has not been reported and familial clustering of IgA nephropathy is rare.

The secondary form of IgA nephropathy is associated with some other known conditions (including HSP, celiac disease, chronic ulcerative colitis, cystic fibrosis, sarcoidosis, lung cancer, pancreas cancer, HIV, toxoplasmosis, cirrhosis, SLE, Sjogren's syndrome, rheumatoid arthritis, HBV, and Crohn's disease). In many of these conditions, glomerular IgA deposition occurs without inflammation, and it may be a clinically insignificant consequence of perturbed IgA homeostasis.

IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura (HNP) nephropathy are similar with respect to mesangial IgA deposition, elevated serum IgA levels, and IgA containing CICs. However, both these conditions are clinically different.

ich. HSP occurs mostly in young children (and rare in adults) and HSP nephropathy is an acute form of glomerulitis. The presence of ANCA in HSP is proposed as a distinguishing finding between IgA nephropathy and HSP nephropathy.

ii. Whereas, IgA nephropathy occurs primarily in older children and young adults and it is a chronic disorder, often leading to chronic renal failure.

Older children and young adults are predominantly affected by IgA nephropathy. There is an increased frequency of IgA nephropathy during the second and third decades of life. Men are more affected than women.

Klinische Merkmale:

The clinical presentation of IgA nephropathy varies from asymptomatic urinary abnormalities to acute renal failure.

ich. Patients may present with asymptomatic microscopic urine abnormalities with one or more episodes of intermittent gross hematuria. The hematuria is often associated with upper respiratory tract infection (synpharyngitis), whereas, in poststreptococcal GN, the hematuria occurs 1 to 2 weeks after the pharyngeal infection. Blood pressure may be within normal range or elevated. Renal clearance function is within normal range or reduced.

ii. Patients may present with asymptomatic microscopic hematuria with or without mild proteinuria, hypertension, or reduced renal clearance function.

iii. Patients may present with acute nephritic features (heavy proteinuria, normal/low clearance, and normal or increased blood pressure).

iv. Patients may present with nephrotic syndrome.

v. Patients may present as an acute crescentic GN with oliguria, edema, and hypertension. Spontaneous remission has been reported in children and adults; some patients have a benign course; while others develop ESRD (15 to 20% at 10 years; 30 to 35% at 20 years).

Labor studien:

ich. Urianalysis reveal hematuria, proteinuria, and leukocytes. RBCs and RBC casts are seen.

ii. Serum IgA levels are raised in patients with IgA nephropathy.

iii. Circulating IgA containing immune complexes are found.

iv. Anti-streptolysin (ASO) titer or streptozyme test.

v. Diagnosis of IgA nephropathy is made by renal biopsy study. The characteristic feature in light microscopic study is mesangial enlargement produced by hypercellularity and mesangial matrix increase. Immunofluorescent study reveals a predominantly mesangial IgA deposition. Mesangial IgG, IgM, C3, and properdin deposition may also be seen. EM reveals mesangial or perimesangial deposits with a distribution similar to immunofluorescence microscopy findings.

Behandlung:

The most appropriate treatment of IgA nephropathy is not known. Children with high risk of progressive disease are more likely to benefit from the treatment. Fish oil high in t5-3 fatty acids or antiplatelet agents such as dipyridamole is useful. Prophylactic antibiotic therapy and tonsillectomy may reduce the episodes and frequency of gross hematuria; however, the effects are questionable.

Corticosteroids may benefit some patients. ACE inhibitors reduce urinary protein and preserve renal function. Patients developing ESRD require dialysis or renal transplantation. Current immunosuppressive regimes do not prevent the recurrence of IgA nephropathy, which may cause graft loss. In patients with severe acute renal failure, plasmapheresis is used.

Glomerulopathy-Associated with Systemic Diseases:

There are a number of multisystem diseases in which the glomeruli are affected. The glomerular injury in the multisystem disease may be a dominant feature of the disease or relatively benign and clinically insignificant, being overshadowed by the involvement of other organs. The glomerulopathy associated with mutisystem disease are called secondary glomerulopathies.

Systemic Lupus Erythematosus:

SLE is an autoimmune disease with production of autoantibodies to a number of self-antigens. Renal functions are affected in 40 to 85 percent of patients with SLE and the renal involvement varies from isolated abnormalities of the urinary sediment to fullblown nephritis or nephritic syndrome or chronic renal failure.

ich. Circulating immune complexes are responsible for the renal injury in most of the patients with SLE.

ii. In patients with anti-phospholipid antibody syndrome thrombotic microangiopathy may be the dominant cause of renal dysfunction.

Renal biopsy from patients with SLE reveals different patterns of immune complex GN. The renal biopsy findings of SLE patients may not necessarily correlate with the clinical findings. (For example. In clinically silent lupus nephritis in which the urine analysis is normal, the renal biopsy demonstrates varying degrees of injury.)

The lupus nephritis has been categorized into six histological classifications by the WHO.

iii. Class I:

Patients usually don't have clinical renal disease. The light microscopy study of renal biopsy is normal. The immunofluorescence study of renal biopsy reveals occasional mesangial deposits. Patients belonging to class I usually don't have clinical renal disease.

iv. Class II (mesangial lupus nephritis):

The renal biopsy reveals prominent mesangial deposits of IgG, IgM, and C3 on immunofluorescence microscopy study and EM studies.

ein. Class IIA:

The glomeruli are normal by light microscopy.

b. Class IIB:

Light microscopy of renal biopsy reveals mesangial hypercellularity.

c. Microscopic hematuria and moderate proteinuria (25 to 50% of cases) occur in SLE patents under the class II category. Nephrotic syndrome is not seen and renal survival is excellent (> 90% at 5 years).

v. Class III:

Focal segmental proliferative lupus nephritis with necrosis or sclerosis affecting fewer than 50 percent of glomeruli. GFR is impaired in 15 to 25 percent of patients and one-third of patients have nephrotic syndrome.

vi. Class IV (Diffuse proliferative lupus nephritis):

Most glomeruli show cell proliferation, often with crescent formation in light microscopy study. Other light microscopic features include fibrinoid necrosis, and 'wire-loops', which are caused by basement membrane thickening and mesangial interposition between basement membrane and endothelial cells. Immunofluorescence study shows IgG, IgM, IgA, and C3 deposits and the crescents stain for fibrin. EM reveals numerous immune deposits in mesangial, subepithelial, and subendothelial locations. Tubulo- reticular structures are frequently seen in endothelail cell. EM may reveal curvilinear parallel arrays of microfibrils with 'thumb printing' similar to those seen in cryoglobulinemia. 50 percent of patients with class II disease have nephrotic syndrome and renal insufficiency. Diffuse proliferative lupus nephritis is the most aggressive renal lesion in SLE and 30 percent of these patients progress to terminal renal failure.

vii. Class V:

Is called membranous lupus nephritis because it has similarities with idiopathic membranous glomerulopathy. Light microscopy reveals thickening of GBM. EM reveals predominant subepithelial deposits apart from subendothelial and mesangial deposits. Approximately 90 percent of patients present with nephrotic syndrome, but significant impairment of GFR is relatively unusual.

viii. Class VI is characterized by diffuse glomerulosclerosis and advanced tubulointerstitial disease. Class VI probably represents the end stages of proliferative lupus nephritis. Class VI patients are often hypertensive, may have nephrotic syndrome, and the GFR is usually impaired.

Tubulointerstitial changes (such as active infiltration by inflammatory cells, tubular atrophy, and interstitial fibrosis) are seen to varying degrees in lupus nephritis and are more severe in class III and class IV, especially in patients with long-standing disease.

In patients with SLE, the renal histologic transformation from one class to another is relatively frequent.

ix. Class III often progresses to class IV spontaneously.

x. After treatment, class IV can transform to class II or class V.

A semiquantiative analysis can be made by using a variety of features of renal biopsy and scored 0 to 3+, an index for disease activity and chronicity. These indices have been useful in predicting response to therapy and renal prognosis in some, but not all studies.

The following serologic abnormalities are seen in patients with lupus nephritis:

xi. Hypocomplementemia is detected in 75 to 90 percent of pafients with SLE. Hypocomplementemia is most striking in patients with diffuse proliferative GN.

xii. ANAs are detected in 95 to 99 percent of patients with SLE and the ANAs titer tend to fall with treatment.

xiii. Changes in anti-ddDNA-antibody titers correlate with lupus nephritis activity (Almost all the patients on procainamide and 65 percent of patients on hydralazine develop ANAs; but, overt lupus, including nephritis occurs in less than 10 percent of these patients; however, anti-dsDNA antibodies are not usually detected in these patients).

xiv. Anti-Sm (17 to 30%), anti-RNP, anti-Ro (35%), anti- La (15%), are detected in patients with SLE.

xv. 70 percent of SLE patients and 95 percent of drug- induced lupus patients have anti-histone antibodies.

Treatment of lupus nephritis is a controversial subject. Treatment is largely based on the histological class and disease activity. Correlation between clinical features (such as urinalysis, serum creatinine) and histologic classes are relatively poor. Treatment is not indicted for class I and most cases of class II lupus nephritis, because these histologic patterns suggest an excellent prognosis, (100% and > 95% at 5 year to 10 year survival rates, respectively).

Glucocorticoides and cyclophosphamide are the mainstay of therapy for patients with class III and class IV lupus nephritis. Despite maximal immunosuppression therapy, about 20 percent of aggressive lupus nephritis patients develop ESRD and dialysis is needed. After renal transplantation, recurrence of nephritis and systemic flares are very uncommon. Allograft survival rates in SLE patients are comparable to those in patients with other causes of ESRD.

Anti-phospholipid Antibody Syndrome:

Patients with anti-phospholipid antibody syndrome can develop a variable degree of renal impairment due to thrombotic microangiopathy. The thrombotic microangiopathy affects the glomerular capillaries and cause intravascular microthrombi and swelling of endothelial cells, arterioles, and interlobar arteries. Uncontrolled reports suggest that plasmapheresis is beneficial in the setting of acute renal failure secondary to thrombotic microangiopathy.

Rheumatoid Arthritis:

Direct involvement of kidney in patients with rheumatoid arthritis is rare. Glomerulopathy in RA is usually secondary to amyloid A (AA) amyloidosis or side effects of drugs used to treat RA.

ich. 10 to 20 percent of patients with RA develop AA amyloidosis. 3 to 10 percent of these patients have clinical evidence of renal involvement and develop nephrotic syndrome and renal insufficiency. Amyloidosis is more frequent in patients with long standing disease duration (> 10 years) with circulating RF, and with destructive arthropathy. Mesangial proliferative GN and basement membrane thickening by subepithelial immune deposits may occur.

ii. Gold and penicillamine therapy may cause nephrotic syndrome by inducing membranous glomerulopathy. NSAIDs can cause nephrotic syndrome by inducing minimal change nephropathy, usually in association with acute interstitial nephritis.

Gloivierular Deposition Diseases:

Abnormal proteins can deposit in the glomeruli and can cause diseases. The glomerular deposition diseases include amyloidosis, light chain deposition disease, heavy chain deposition disease, cryoglobulinemia, and fibrillary- immunotactoid GN.

Amyloidosis:

Kidneys are involved in AL and AA amyloidosis, whereas renal involvement by other forms of amyloidosis is very rare.

The clinical correlate of glomerular amyloid deposition is nephrotic range proteinuria. Furthermore, over 50 percent patients have impaired GFR at diagnosis.

ich. 20 to 25 percent of patients present with hypertension.

ii. A minority of patients present with renal failure due to amyloid deposition in the renal vasculature or with Fanconi's syndrome, nephritogenic diabetes insipidus, or renal tubular acidosis due to tubulo- interstitial involvement.

Immunofluorescence microscopy reveals usually weakly positive light chains because amyloid fibrils are usually derived from the variable region of light chains.

Most patients with renal involvement by AL amyliodosis develop ESRD within 2 to 5 years. Some success has been reported with combined melphalan and prednisone therapy. Eradication of underlying disease in AA amyloidodis may lead to remission. Recurrence of amyloidosis in the allograft is common but rarely leads to graft loss.

Light Chain-Associated Diseases:

Dr. Thomas Watson, a general practitioner observed some unusual properties in the urine of a patient whose death was certified as “atrophy from albuminuria” and whose autopsy revealed “softness of bones”.

He wrote a letter to Dr. Henry Bence Jones on November 1, 1845:

“….. The tube contains urine of very high specific gravity. When boiled, it becomes slightly opaque. On addition of nitric acid, it effervesces, assumes a reddish hue, and becomes quite clear, but as it colds, assumes the consistency and appearance which you see. Heat reliquifies it. What is it?” Since the initial report, the term Bence Jones protein is used to a urinary protein that becomes precipitated approximately at 56°C and redissolves when heated further to 100°C. The Bence Jones protein represents a homogeneous population of immunoglobulin light chains of either kappa or lambda type and is the product of a presumed single clone of plasma cells.

The light chains are filtered by the glomerulus. The filtered light chains are reabsorbed by the proximal tubular cells and catabolized by the lysosomal enzymes of the proximal renal tubular cells. Light chains appear in urine when there is markedly increased production of light chains and the ability of the proximal tubules to reabsorb the light chains is exceeded or when the proximal tubular cells are damaged.

A discrepancy between the urine dipstick test for protein and the findings from 24 hour urine protein excretion suggest the possibility of light chain proteinuria (Dipstick methods detect only albumin and they don't detect globulins). Therefore, the sulphosalicilic acid (SSA) test for urine protein should be performed to detect the light chain proteins in urine. Urine Immunoelectrophoresis using anti kappa and anti lambda sera identify the presence and nature of the light chains in urine.

The light chain polypeptides have a MW of 22, 000 KD. The kappa light chains usually occur as monomers (MW 22, 000) and hence are small enough to be filtered through the glomerulus. But lambda light chains usually exist as dimers (MW 44, 000) and hence are less likely to be filtered and appear in urine. [At times, the light chains may exist as tetramers (MW 88, 000), in which case, they are not filtered by the glomerulus and don't appear in the urine. Such patients may have light chain protinemia without light chain proteinuria.]

An individual with light chain proteinuria may live without any symptoms or the light chains may damage the kidney and cause proximal tubular dysfunction, light chain deposition disease (LCDD), cast nephropathy, AL amyloidosis, acute renal failure, or chronic renal failure.

ich. Proximal tubular dysfunction (Fanconi syndrome):

Fanconi syndrome is a generalized dysfunction of the proximal renal tubule. Fanconi syndrome may occur as a hereditary disorder (in children) or as an acquired form in adults. Acquired form in adults is usually associated with paraproteinemias. Increased concentration of light chains exerts a toxic effect on renal tubular functions. Depending on the site of toxic effects, it may result in Fanconi syndrome or distal renal tubular acidosis, or nephrogenic diabetes insipidus.

ii. Cast nephropathy (myeloma kidney):

About 50 percent of multiple myeloma patients die of renal failure. Myeloma kidney is one of the causes of renal failure in multiple myeloma. Protein casts obstructing the distal tubules and collecting tubules are observed in myeloma kidney.

iii. Light chain deposition disease (LCDD):

90 percent of patients with LCDD have renal involvement. Nephrotic syndrome and renal impairment are the usual presenting features. 20 percent of patients have microscopic hematuria. Renal biopsy shows a ribbonlike thickening of the renal tubular basement membrane due to light chain deposition. Immunofluorescence microscopy reveals deposition of monoclonal light chains. LCDD associated with multiple myeloma has a poor prognosis and the patients rapidly progress to ESRD.

Waldenstrom's Macroglobulinemia:

The hyperviscosity syndrome of Waldenstrom's macroglobulinemia may compromise the renal blood flow and GFR. Direct renal involvement is rare; yet, large amorphous deposits of eosinophilic material may occur in the glomerular capillaries.

Renal Involvement in Infectious Diseases:

HIV-Associated Nephropathy:

Renal disease is relatively a common complication in patients with HIV infection. Renal disease can arise either from the direct HIV infection of kidneys or from the side-effects of drugs used to treat the HIV infection. Patients with HIV infection are at risk for developing prerenal azotemia due to volume depletion resulting from salt wasting, poor nutrition, nausea, or vomiting.

The term HIV-associated nephropathy (HIVAN; formerly known as AIDS-associated nephropathy) consists of the following five features:

1. Proteinuria

2. Azotemia

3. Normal-to-large kidneys on ultrascan imaging.

4. Normal blood pressure.

5. Focal segmental glomerulosclerosis in renal biopsy. In situ hybridization and polymerase chain reaction

(PGR) assays detect HIV-1 DNA and mRNA, which suggest that renal glomerular and tubular epithelial cells are productively infected by HIV-1. But the mechanism of renal damage in HIVAN is not known. Light microscopic findings of renal biopsy tissue are diagnostic in most cases; the glomerular capillary tuft is collapsed and may be segmentally or globally sclerosed; visceral epithelial cells are hypertrophied and form a characteristic pseudocrescent in the Bowman space.

Tubulointerstitial scarring, atrophy, and marked dilatation of the tubules (microcystic dilatation) are usually present. IFM reveals positive staining for albumin and IgG in the epithelial cells, and IgM, C3, and, occasionally IgA in the mesangial or sclerotic areas. EM shows wrinkling of the basement membrane, epithelial cell proliferation, and focal foot process effacement. Tubuloreticular structures in the glomerular endothelial cells consisting of ribonucleoprotein and membrane is highly predictive of HIVAN.

HIVAN accounts for 10 percent of new ESRD cases in US and most patients with HIVAN are young black males. The male to female ratio of HIVAN is 10:1 and the mean age of persons with HIVAN is 33 years.

HIV patients present with a nephrotic syndrome consisting of nephrotic-range proteinuria (> 3.5 gm/dl), azotemia, and hypoalbuminemia. The CD ⁴ count is usually below 200 cells/^.l. Patients with HIVAN are not usually hypertensive, even in the face of renal insufficiency. The urinalysis reveals proteinuria, microhematuria, leukocytes, hyaline casts, and oval fat bodies, but no cellular casts. Serum complement levels are normal. Renal biopsy is required to differentiate HIVAN from other forms of renal diseases (such as immune complex GN, IgA nephritis). The renal biopsy is usually obtained if the daily protein excretion is greater than 1 gram.

Patients with HIVAN rapidly progress to renal failure and ESRD, leading to death. However, treatment with HAART has changed the natural course of HIV disease and retarded the progression of renal disease. HIVAN should be considered in patients who are seropositive for HIV with proteinuria.

Hepatitis B Virus:

The glomerular lesions associated with hepatitis B virus (HBV) infection (Ghapter 34) include membranous glomerulopathy, MPGN, IgA nephropathy, essential mixed cryoglobulinemia, and polyarteritis nodosa. In Asia and Africa 80 to 100 percent of children and 30 to 45 percent of adults with membranous glomerulopathy have HBsAg in their circulation. HBV antigens have been identified in the renal immune deposits.

ich. HBV antigens might have been planted in the glomerulus and subsequently, circulating HBV antibodies bind to the HBV antigens and form in-situ immune complexes in the glomerulus.

ii. Circulating immune complexes containing HBV antigen might have been deposited in the glomerulus. The patients present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria. Hypertension and renal impairment are rare. Ghronic persistent or chronic active hepatitis is the most common associated hepatic lesion. Children with HBV-associated membranous glomerulonephritis have a good prognosis and almost two thirds enter spontaneous remission within 3 years. However, 30 percent of adults develop progressive renal failure within 5 years.

Steroids and cytotoxic drugs are contraindicated, since they may lead to increased viral replication and worsen the liver disease. IFNα may reduce proteinuria and stabilize renal functions in patients with progressive disease.

Hepatitis C Virus:

Approximately 30 percent of patients with chronic HGV infection have abnormal urinary sediment. Hepatitis C virus (HGV) should be considered in all patients with cryoglobulinemic proliferative glomerulopathy, MPGN, and membranous glomerulopathy. HGV infection accounts for 10 to 20 percent of type 1 MPGN and is a major cause of essential mixed cryoglobulinemia.

ich. Most patients with HCV present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria; they may have red blood cell casts in the urine.

ii. Liver function tests are usually abnormal.

iii. C3 levels are decreased.

iv. Patients are positive for anti-HCV antibodies and viral RNA is detectable in blood and cryoglobulins.

v. Renal biopsy reveals MPGN type I, and IgG, IgM, C3, and / or cryoglobulin deposits.

IFNα therapy clears antigenemia, lower cryoglobulin levels, and stabilizes the renal disease. But after discontinuation of therapy, relapse usually occurs.

Nonstreptococcal Infections Associated witli Glomerulonephritis:

The renal glomeruli may be affected during infections by the following mechanisms.

1. Circulating infectious agent-antibody complexes (circulating immune complexes) deposit in the glomerulus and activate the complement proteins, which in turn lead to the accumulation of leukocytes and platelets within the glomeruli and result in inflammation.

2. The infectious agents planted in the glomeruli may bind to circulating antibodies specific to the infectious agent and form in situ immune complexes; and, consequently, complement is activated, which in turn lead to inflammation.

3. The infection in an individual may lead to an autoimmune reaction against the glomerular antigens. The clinical presentation of infections associated with glomerulonephritis may vary from asymptomatic hematuria to full blown acute nephritic syndrome consisting of proteinuria, edema, hypertension, and renal failure.

Acute immune complex GN can occur in bacterial, viral, fungal, and parasitic infections.

ich. Diffuse proliferative immune complex GN is a well known complication of acute and subacute bacterial endocarditis and it is usually associated with hypocomplementemia. Eradication of cardiac lesion leads to the restoration of glomerular lesions.

ii. Shunt nephritis is a syndrome characterized by immune complex GN secondary to infection of ventricular shunts in hydrocephalus children. The most common bacteria of involved in shunt nephritis are coagulase negative staphylococcus.

Table 35.1: Infections causing glomerulonepliritis

Bakterien:

Subacute bacterial endocarditis (Staphylococcus aureus is the most common bacteria), bacterial shunt infections, bacterial visceral (abdominal, pulmonary, retroperitoneal) abscesses, sepsis. Salmonella typhi, secondary syphilis (Treponema pallidum), meningococcemia, methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

Virus:

Hepatitis B virus. Hepatitis C virus, HIV, cytomegalovirus, parvovirus B19, hanta virus, mumps virus, measles virus, varicalla virus, ECHO viruses, Coxsakie virus.

Parasites:

Malarial parasites. Schistosomes, Leishmanial organisms, filarial worms. Toxoplasma gondii, Echinococcus granulosus

Pilz:

Aspergillus Postinfection glomerulonepritis that may occur during infections are given in Table 35.1.

Antitubular Basement Membrane Nephritis:

Primary antitubular basement membrane (anti-TBM) nephritis is an exceedingly rare disease with only few reports from the world literature. In 50 to 70 percent of patients, anti-TBM antibodies were demonstrated. Immunofluorescence staining of renal biopsy tissue revealed linear deposits of IgG in the TBM. Light microscopy finding was tubular epithelial injury with a mixed chronic inflammatory infiltrates.

Secondary forms of anti-TBM nephritis are mostly associated with anti- GBM nephritis.

T Lymphocyte-Mediated Tubulointerstitial Nephritis:

T lymphocyte-mediated tubulointerstitial nephritis may occur in the following conditions.

ich. Infections (bacterial, mycobacterial, viral, and fungal infections)

ii. Von Drogen hervorgerufen

iii. Allograft rejection

iv. Sarkoidose

Depending on the condition, the clinical presentation of T lymphocyte-mediated tubulointerstitial disease varies. In most of the cases, renal failure ensures. Light microscopy study of renal biopsy tissue shows interstitial inflammatory infiltrates. Immunofluorescenece and EM studies are not greatly helpful. Special stains and immunoperoxidase methods to identify infectious organisms may be helpful.