COPD-Update: Wichtige klinische Probleme

COPD-Update: Wichtige klinische Probleme - CME von Medscape im Netz!

Dieser Artikel bietet einen Überblick über das COPD-Update und die wichtigsten klinischen Probleme. COPD ist ein zunehmend wichtiges Gesundheitsproblem in den Vereinigten Staaten.

Einführung:

Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist in den Vereinigten Staaten ein immer wichtigeres Gesundheitsproblem, von dem bis zu 15 Millionen Menschen betroffen sind. Fast 90% haben eine Krankheitskomponente, die durch chronische Bronchitis gekennzeichnet ist, und viele haben die Kombination von Emphysem und chronischer Bronchitis.

Obwohl die Sterblichkeitsrate, die mit anderen häufigen Erkrankungen wie der koronaren Herzkrankheit und dem Schlaganfall verbunden ist, in den letzten 20 Jahren abgenommen hat, ist die Sterblichkeitsrate für COPD tatsächlich gestiegen. Es ist jetzt die vierthäufigste Todesursache in den Vereinigten Staaten.

COPD und Asthma:

Klinisch sind COPD und Asthma verschiedene Entitäten. Bei vielen Patienten gibt es jedoch erhebliche Überschneidungen zwischen den beiden Krankheiten. Daher können Patienten mit COPD in Bezug auf die Atemwegsfunktion tatsächlich sehr stark auf inhalierte Bronchodilatatoren ansprechen. Auf der anderen Seite sind viele Asthmatiker chronische Raucher und haben eine zusätzliche Komponente für chronische Bronchitis. Daher ist es wichtig, Asthma und COPD pathologisch und physiologisch zu trennen.

Physiologisch können die beiden Krankheiten durch die Reaktion des Patienten auf Beta-Agonisten getrennt werden. Asthmatiker sollten nach Verabreichung von Beta-Agonisten eine Verbesserung der Lungenfunktion um mehr als 12 Prozent aufweisen, während angenommen wurde, dass COPD-Patienten auf Beta-Agonisten relativ nicht ansprechen.

Mit dem Fortschritt der COPD-Forschung zeigten jedoch viele dieser Patienten eine relativ gute Bronchodilatatorreaktion. Daher scheint die Diffusionskapazität wichtig zu sein, um die Krankheiten so gut wie möglich zu trennen. Asthmatiker haben eine relativ normale bis hohe Streukapazität und Patienten mit COPD eine geringe Streukapazität.

Zigarettenrauchen ist der Hauptrisikofaktor für COPD. Etwa 90% der Patienten haben diese Vorgeschichte. Dies ist wichtig, da die Raucherentwöhnung den beschleunigten Rückgang der Lungenfunktion stoppt und die Abnahmerate wieder normalisiert, allerdings auf einem niedrigeren Niveau der Lungenfunktion. Bei Asthma sind die Hauptrisikofaktoren elterlich (wenn eine Mutter Asthma hat, ist das Risiko des Kindes um das 7-fache erhöht) und Atopie (ein 3- bis 5-facher Anstieg). Infektion, Umwelt und Ernährung spielen bei beiden Krankheiten eine geringere Rolle.

Atemwegsentzündungen spielen sowohl bei COPD als auch bei Asthma eine wichtige Rolle. Bei der COPD ist eine Entzündung der Atemwege ein pathogener Faktor, der die chronische Sputumproduktion, die Parenchymzerstörung und die Abnahme der Lungenfunktion als Folge einer Obstruktion der Atemwege induziert.

Dieser Prozess hängt stark mit dem Zigarettenrauch aus zweiter Hand oder aus zweiter Hand zusammen. Asthma gilt als chronisch entzündliche Erkrankung und spielt auf andere Weise eine pathogene Rolle. Aufgrund der Bedeutung von Entzündungen bei beiden Erkrankungen ist es hilfreich, die entzündlichen Veränderungen bei diesen beiden Erkrankungen zu quantifizieren.

Studien haben gezeigt, dass die Gewebeentzündung bei den beiden Krankheiten unterschiedlich ist. Die Immunhistochemie von Bronchialbiopsien wurde bei nicht rauchenden Kontrollpersonen mit normaler Lungenfunktion, nicht rauchenden asthmatischen Patienten mit normaler Lungenfunktion und bei COPD-Patienten verglichen. Im Ausgangszustand ist es normalerweise möglich, zwischen der Pathologie von COPD und Asthma zu unterscheiden. Sowohl bei Asthma als auch bei COPD gibt es eine erhöhte Anzahl von T-Lymphozyten.

Bei COPD-Patienten ist der T-Lymphozyt CDS-positiv, was mit einer erhöhten Anzahl von Makrophagen mit erhöhter Expression von Gefäßadhäsionsmolekülen sowie Neutrophilen zusammenhängt. Bei Asthma ist der Anstieg der aktivierten T-Lymphozyten (CD4) mit einer erhöhten Anzahl von Eosinophilen und Mastzellen verbunden. Zu Beginn ist die Entzündung sowohl bei Asthma als auch bei COPD wichtig, wird jedoch unterschiedlich ausgedrückt.

Bei akuten Exazerbationen beider Erkrankungen ist es von Interesse, festzustellen, dass die Eosinophilen im Lungengewebe zunehmen. Die Zunahme von Eosinophilen bei Asthma ist jedoch mit einer Zunahme der Interleukin (IL) -5-Expression verbunden, während für COPD IL-5 nicht erhöht ist und daher die erhöhte Anzahl von Eosinophilen durch einen anderen Mechanismus produziert wird.

Nach Beendigung der Exposition gegenüber verschiedenen Stimuli können Asthma und COPD unterschiedlich reagieren. Bei Asthma sind die akuten Veränderungen zumindest teilweise reversibel, wenn auch nicht vollständig, bei COPD jedoch weniger. Die Informationen zu Ausgangswert, Exazerbation und Zustand nach Exposition basieren hauptsächlich auf der Analyse des proximalen Atemwegsgewebes. Für zukünftige Studien ist es wichtig, die Beteiligung der peripheren Atemwege zu untersuchen.

Diagnose der COPD:

Die meisten Patienten mit COPD haben eine starke Rauchergeschichte. Bei bestimmten Personen kann es jedoch zu einer starken Rauchentwicklung aus zweiter Hand oder zu keiner Rauchbelastung kommen. In der letzteren Gruppe sollten bestimmte genetische Probleme in Betracht gezogen werden, beispielsweise ein Alpha-1-Antitrypsin-Mangel. Eine Vorgeschichte von Keuchen oder Bronchitis in der Kindheit, Pertussis, Atopie, Lungenentzündung oder Tuberkulose schließt die Diagnose einer COPD nicht aus, sondern schlägt alternative Diagnosen vor.

Die Untersuchung von Patienten mit leichter COPD ist in der Regel negativ. Patienten mit mittelschweren Erkrankungen oder Atemwegsbeschwerden können relativ normal erscheinen, oder es können Keuchen oder Rhonchi mit Merkmalen einer Überinflation auftreten. Das Ausmaß der Atemwegsobstruktion kann nicht anhand von Symptomen oder Anzeichen vorhergesagt werden. Bei Patienten mit schwererer Erkrankung kann Folgendes vorliegen (es reicht jedoch nicht aus, um die Notwendigkeit einer objektiven Bestätigung auszuschließen)

ein. Anzeichen einer chronischen Überinflation

b. Rhonchi

c. Gewichtsverlust (geringeres Gewicht in Verbindung mit verminderter Lungenfunktion);

d. Zyanose

e. Geistige Veränderung, wenn PC02 hoch ist

f. Pedalödem, das Cor Pulmonale und anzeigt

G. Erhöhter Jugularvenendruck

Im Labor werden Spiro-Metrik-Tests durchgeführt, bei denen das Verhältnis des erzwungenen exspiratorischen Volumens (FEV ₁ ) / erzwungener Vitalkapazität (FVC) bei weniger als 70% liegt. Die Diffusionskapazität beträgt normalerweise weniger als 70% des vorhergesagten Niveaus. Röntgenaufnahmen der Brust zeigen Anzeichen von Hyperentzündung und Gefäßschwächung. Das Röntgenbild kann auch pulmonale Hypertonie und signifikante Emphysematosen erkennen. Die Beurteilung der Polysomnographie sollte angeordnet werden, wenn angenommen wird, dass die Möglichkeit einer Schlafapnoe oder anderer Schlafstörungen besteht.

COPD-Management:

Nationale und internationale Konsenserklärungen zum Umgang mit COPD waren nicht so verbreitet wie bei Asthma, berichtete Timothy D. Bigby, Associate Professor für Medizin an der University of California, San Diego, und Leiter der Abteilung für Lungen- und Intensivmedizin bei Veterans San Diego Gesundheitssystem.

Konsensaussagen zum Management von COPD wurden jedoch von den Thoraxgesellschaften in Kanada, Europa und den Vereinigten Staaten erstellt. Diese Richtlinien zeigen Ähnlichkeiten, aber auch interessante Unterschiede. Obwohl die langfristigen Auswirkungen der Anwendung dieser Leitlinien auf das gesundheitliche Ergebnis nach wie vor unsicher sind, gibt es ein beruhigendes Maß an Übereinstimmung hinsichtlich der Empfehlung von therapeutischen Interventionen.

Die COPD-Behandlungsrichtlinien der American Thoracic Society umfassen Folgendes:

ein. Ambulantes Management

b. Raucherentwöhnung

c. Drogen Therapie

d. Langfristiger Sauerstoff

e. Rehabilitation

f. Verhütung; der Pneumokokken-Impfstoff, Pneumokokken-Impfstoff 23-val (Pneumovax, Merck)

G. Stationäres Management

h. Chirurgie

ich. Weitere Überlegungen zu Schlaf, Ernährung und Reisen

j. Behandlungsschritte sind wie folgt:

k. Beta-Agonisten nach Bedarf

l. Ipratropium plus Beta-Agonisten (Kombination aus Beta-Agonisten und Ipratropium scheint effektiver zu sein als beide allein)

m. Fügen Sie Theophyllin und / oder langwirkende Beta-Agonisten hinzu

n. Betrachten Sie mukokinetische Medikamente

O. Nehmen Sie orale Steroide in Betracht (Überwachung der Wirksamkeit; wenn keine Wirkung beobachtet wird, ist ein Abbruch angezeigt, um eine Zunahme der Nebenwirkungen der Medikation zu vermeiden).

Die Verwendung von Steroiden in der COPD ist noch umstritten, sollte jedoch in Betracht gezogen werden, wenn eine reversible Komponente vorhanden ist. Orale Steroide scheinen für akute Exazerbationen von Vorteil zu sein, was zu einer schnelleren Verbesserung der FEV1 und weniger Rückfällen führt. Die Verwendung von Selbstüberwachungsprogrammen, wie sie beispielsweise bei Asthma angewendet werden, nimmt zu und kann einige Vorteile haben.

Die Lungenrehabilitation ist seit Jahrzehnten das Rückgrat der COPD-Therapie. Es wurden zahlreiche Studien zur Rehabilitation und COPD mit statistisch und klinisch wichtigen Auswirkungen durchgeführt, so Andrew L. Ries, MD, MPH, Professor für Medizin an der University of California in San Diego. Verbesserungen der Lebensqualität sowie die Verringerung der Atmungssymptome sind allgemeine Ziele in verschiedenen Managementstandards. Bei der COPD erleidet die medikamentöse Behandlung bei vielen Patienten ein Funktionsdefizit und eine Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Dyspnoe und Sportunverträglichkeit sind die Hauptsymptome, wenn kein Rehabilitationsprogramm durchgeführt wird. Diese Patienten benötigen ein umfassendes und multidisziplinäres Pflegeprogramm, um die Symptome zu lindern und optimale tägliche Aktivitäten zu erreichen. Bei der COPD trägt der Muskelschwund der peripheren Muskeln signifikant zur Dyspnoe und zur Einschränkung des Trainings bei.

Mit der Verfeinerung der Forschungstechniken werden nicht nur die Erfahrungen mit Dyspnoe verringert und die Bewegungsfähigkeit mit der Rehabilitation erhöht, sondern auch der Muskelstoffwechsel auf biochemischer Basis wird verbessert. Die Rehabilitation umfasst die Bewertung der Ernährung sowie das Training.

Die Lungenvolumenreduktion (LVRS) ist eine relativ neue Intervention, deren Wirksamkeit im Verhältnis von Risiko und Nutzen nicht zufriedenstellend nachgewiesen wurde. Dr. med. Otto Brantigan hat in den fünfziger Jahren die Reduktionsoperation eingeleitet. Vor kurzem wurde mit verbesserten chirurgischen und anästhetischen Techniken ein neues Interesse an einem chirurgischen Ansatz zur Behandlung von Emphysemen gefunden. Die Verfahren für LVRS umfassen die Exzision großer Bullae (Bullektomie) und die Resektion von Lungengewebe.

Diese Operationen zielen auf eine 20- bis 30-prozentige Reduktion des Lungenvolumens ab und werden normalerweise durch ein offenes Verfahren mit Heften der Emphysematosen durchgeführt. Die Laserresektion wird ebenfalls verwendet, scheint jedoch nicht so gut durch das Thorakoskop zu wirken wie die offene Reduktion.

Die Mechanismen der günstigen Ergebnisse bei der LVRS wurden auf einen verbesserten elastischen Rückstoß, eine Korrektur der Fehlanpassung der Beatmungsüberschüsse, eine verbesserte Wirksamkeit der Atemmuskulatur und eine verbesserte rechtsventrikuläre Füllung zurückgeführt. Es gibt jedoch immer noch Fragen zu LVRS. Dazu gehören die Dauer von positiven Auswirkungen, Sicherheit und Kosten.

Das nationale Herz-, Lungen- und Blutinstitut und die Health Care Financing Administration haben auf die Forderung nach mehr Zugang zu und Informationen über LVRS mit einer nationalen kontrollierten LVRS-Studie reagiert. Die 7-Jahres-Studie, die National Emphysema Treatment Trial (NETT), randomisiert derzeit Patienten für LVRS oder eine medikamentöse Standardtherapie für COPD.

Am Ende der Studie sollten der Nutzen, die nachteiligen Auswirkungen und die Kosten von LVRS ersichtlich sein. Idealerweise bietet diese Forschung auch eine Grundlage, um die Patienten, die auf die Operation ansprechen, und diejenigen, die dies nicht tun, besser vorherzusagen.