Bedeutung der Mikroalbuminurie

Bedeutung von Mikroalbuminurie - von SM Lam, Naveen K Ahuja!

Einführung:

Der Nachweis von Proteinurie bei Diabetikern reicht bis ins 18. Jahrhundert zurück. Im Jahr 1836 postulierte Bright, dass Albuminurie einen schweren Diabetes-spezifischen Nierenschaden widerspiegeln könnte. Kimmelsteil und Wilson in den 1930er Jahren beschrieben charakteristische pathologische Läsionen der Nieren bei langjährigem nicht insulinabhängigem Diabetes mellitus (NIDDM); Patienten, die an einem klinischen Syndrom einer schweren Proteinurie und Nierenversagen leiden, die mit arterieller Hypertonie einhergehen.

In den letzten Jahrzehnten haben mehrere Längsschnittstudien gezeigt, dass die Mikroalbuminurie die Entwicklung einer Nephropathie sowohl bei IDDM als auch bei NIDDM stark vorhersagt. Neuere Studien zeigen, dass es mit vielen verschiedenen klinischen Zuständen zusammenhängt, wie atherosklerotische Gefäßerkrankungen, kardiovaskuläre Mortalität, endotheliale Dysfunktion, Dyslipidämie, Insulinresistenz und Rauchen usw.

Definition:

Der Begriff Mikroalbuminurie wurde 1982 im Guy's Hospital in London geprägt. Es ist definiert als "Ausscheidung von Harnalbumin im Bereich von 30 - 300 mg / Tag (20 - 200 Mikrogramm / min). Es gilt sowohl für NIDDM- als auch für IDDM-Patienten.

Epidemiologie:

In NIDDM wurde die Prävalenz von Mikroalbuminurie in verschiedenen Studiengruppen untersucht. Dies reicht von 7, 6 Prozent in englischer Sprache bis zu 42 Prozent in der naurischen Bevölkerung. Eine höhere Mortalität und ein schlechteres Ergebnis sind bei diabetischer Nephropathie bei nicht-weißen Patienten zu beobachten als bei weißen Patienten mit Mikroalbuminurie. Die Inzidenz von Mikroalbuminurie ist auch bei ethnischen Nichtdiabetikern (12 Prozent) im Vergleich zu weißen Nichtdiabetikern (5 Prozent) hoch.

Es konnte kein Zusammenhang zwischen Mikroalbuminurie und Geschlecht nachgewiesen werden, es wurde jedoch ein signifikanter positiver Zusammenhang zwischen Mikroalbuminurie, diastolischem Blutdruck und der Herzfrequenz im Ruhezustand beobachtet. In IDDM liegt die Prävalenz der Mikroalbuminurie in verschiedenen populationsbasierten Studien zwischen 5 und 35 Prozent. Es besteht kein Zusammenhang zwischen der Mikroalbuminurie und dem Alter, aber es gibt männliche Vorherrschaft. Die Prävalenz der Mikroalbuminurie bei essentieller Hypertonie liegt zwischen 10 und 25 Prozent.

Pathogenese:

Die glomeruläre Basalmembran ist gleichmäßig mit negativer Ladung beschichtet und wird von Poren mit einer durchschnittlichen Größe von 5, 5 nm perforiert. Daher bestimmen sowohl die Größe und Ladung des zirkulierenden Moleküls als auch hämodynamische Kräfte, die über die Kapillarmembran wirken, den Durchgang von Proteinen und anderen Molekülen durch das GBM.

Weil Diabetes ein Zustand chronischer Hyperglykämie ist; Es ist wahrscheinlich ein Glukose-abhängiger Prozess, der an der Pathogenese der Mikroalbuminurie beteiligt ist. Die chronische Wirkung von Glukose bei der Auslösung von Gewebeverletzungen kann über fortgeschrittene glykierte Endprodukte (AGE), Polyol-Stoffwechselwege und Proteinkinase Cβ-II auftreten. Alle diese Produkte können zu einer verminderten geladenen Selektivität von GBM, einem Verlust glomerulärer fester negativer Ladungen, zusätzlicher zellulärer Matrixvernetzung, Aktivierung von Cytokinen, TGF & bgr; und VEGF führen, was zur Bildung extrazellulärer Matrix führt.

Hämodynamische Faktoren:

Mikropunktionsstudien haben gezeigt, dass es in Tiermodellen bei Diabetes zu einer Erhöhung des intraglomerulären Drucks kommt, auch wenn keine systemische Hypertonie vorliegt. Dies kann teilweise auf die Wirkung von vasoaktiven Hormonen wie Endothelin und Angiotensin-II zurückzuführen sein.

Die diabetische Nephropathie umfasst nicht nur den Bereich der funktionellen Anomalie, sondern auch pathologische Veränderungen, wobei das Markenzeichen die extrazelluläre Matrixakkumulation ist. Es wurde postuliert, dass Prosklerose-Cytokine, TGFβ, von denen gezeigt wurde, dass sie in vitro durch Glucose stimuliert werden, AGE, Endothelin und Angiotensin-II, eine entscheidende Rolle bei der Pathogenese der diabetischen Nephropathie spielen.

Der wahrscheinliche Mechanismus der Mikroalbuminurie bei essentieller Hypertonie umfasst intraoperale hämodynamische Veränderungen aufgrund eines erhöhten systemischen Blutdrucks und erhöhte Kapillarleckagen auf glomerulärer Ebene, was auf eine allgemeinere atherosklerotische Gefäßschädigung hinweist.

Mikroalbuminurie und diabetische Nephropathie:

Mehrere Längsschnittstudien haben gezeigt, dass die Mikroalbuminurie die Entwicklung einer diabetischen Nephropathie bei IDDM mit einer Vorhersagekraft von fast 80 Prozent stark vorhersagt. In NIDDM ist die Vorhersagekraft der Mikroalbuminurie nicht so stark wie in IDDM. Das mittlere Risiko für die Entwicklung einer diabetischen Nephropathie beträgt nur 8, 5% im Vergleich zu IDDM (21%).

Mikroalbuminurie und atherosklerotische Erkrankung:

NIDDM ist mit einer fast 2- bis 3-fachen Sterblichkeit infolge kardiovaskulärer Erkrankungen assoziiert. Eine kürzlich von Dinneen und Gerstein im Jahr 1995 durchgeführte Metaanalyse und umfassende Literaturrecherche hat einen starken Zusammenhang zwischen Mikroalbuminurie und kardiovaskulärer Mortalität bei NIDDM bestätigt. Der Zusammenhang zwischen Mikroalbuminurie und kardiovaskulärer Mortalität ist nicht nur auf Diabetiker beschränkt, da kürzlich gezeigt wurde, dass sie sich auf die allgemeine Bevölkerung ausdehnt.

Die Mikroalbuminurie sagt Gefäßkrankheiten in der nichtdiabetischen Bevölkerung voraus und macht sie damit zu einem universellen Marker für den frühen Tod durch kardiovaskuläre Erkrankungen beim Menschen. Ein erhöhter Albuminverlust im Urin spiegelt lediglich die glomeruläre Manifestation eines ansonsten generalisierten vaskulären Hyperpermeabilitätszustands wider. Ähnliche Veränderungen treten an anderen Stellen in Blutgefäßen auf, die das Eindringen von atherosklerotischen Lipoproteinpartikeln in die Gefäßwand ermöglichen.

Es wurde berichtet, dass Abnormalitäten im Lipidmetabolismus (erhöhte Lp (a) und verminderte HDL), erhöhter Na-Li-Co-Transport, Störungen der Gerinnungs- und Endothelfunktionen (erhöhter Vw-Faktor im Plasma) und Aktivität freier Radikale auftreten. Selbst in der nichtdiabetischen Bevölkerung ist die Mikroalbuminurie kein gutartiges Phänomen, sondern ist eng mit mehreren kardialen Risikofaktoren verbunden. Das Einsetzen der Mikroalbuminurie bei diabetischen und nicht diabetischen Menschen signalisiert somit ein stark atherogenes Milieu.

Syndrom X:

Individuelle Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Fettleibigkeit, Hyperlipidämie und Glukose-Intoleranz tragen zur Bildung eines klinischen Syndroms bei, das durch einen zugrundeliegenden Zustand der Insulinresistenz und einen verheerenden Ausgang gekennzeichnet ist, den Raven als Syndrom X bezeichnete.

Niskanen und Laakso bestätigten den Zusammenhang zwischen Insulinresistenz und Albuminurie bei NIDDM-Patienten. Neuere Arbeiten weisen darauf hin, dass der Zusammenhang zwischen Insulinresistenz und Albuminurie auch bei nicht-diabetischen Verwandten ersten Grades von Patienten mit NIDDM offensichtlich sein kann.

Essentielle Hypertonie:

Das Niveau der Albuminurie ist stark mit dem arteriellen Blutdruck und stärker mit dem ambulanten Blutdruck korreliert. Diese Wechselwirkung zwischen Albumin und arteriellem Druck wird durch Fettleibigkeit und Rauchen verstärkt. Laut Yudbin et al. Ist die Mikroalbuminurie ein starker Prädiktor für kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität bei nicht diabetischen Patienten.

Mikroalbuminurie kann ein früher Indikator für eine Schädigung des Zielorgans sein, nämlich LVH, retinale vaskuläre Läsionen, erhöhte Wanddicke der Karotisarterie und glomeruläre Hypertonie. Mikroalbuminurie ist auch mit einem abnormalen zirkadianen Blutdruckmuster assoziiert, dh einem höheren mittleren 24-Stunden-Niveau, einem niedrigeren Tag-Nacht-Verhältnis (Nicht-Schöpflöffel) und einer Hypervariabilität der Druckwerte.

Screening-Strategie:

Mikroalbuminurie kann durch die Albuminausscheidungsrate (AER) nach 24-stündigem Urin oder über Nacht im Urin nachgewiesen werden. Mikroalbuminurie kann durch die Albumin-Konzentrationsmethode (ALB) und das Albumin-Kreatinin-Verhältnis (ACR) nachgewiesen werden. Es wurde gezeigt, dass ACR für Mikroalbuminurie überlegen ist.

Behandlungsplan:

1. Glykämische Kontrolle:

Mehrere Studien, einschließlich DCCT, haben gezeigt, dass eine verstärkte glykämische Kontrolle die Entwicklung von Mikroalbuminurie und offenkundiger Proteinurie bei Patienten mit IDDM verzögert. Dasselbe gilt für NIDDM, wie in der UKPDS-Studie gezeigt.

2. Antihypertensive Behandlung:

Bei Patienten mit IDDM und Mikroalbuminurie, auch wenn der Blutdruck normal ist, sind ACE-Hemmer das Mittel der Wahl. Ein angemessener Zeitpunkt für den Beginn der Therapie mit ACE-Hemmern bei normotensiven Bevölkerungsverschiebungen und möglicherweise bei einigen Patienten verhindert die Entwicklung einer offensichtlichen Nephropathie In der EUCLID-Studie waren ACE-Hemmer mit einem verringerten Fortschreiten der Retinopathie assoziiert, was einen Zusammenhang zwischen Angiotensin-II-assoziiertem Mechanismus und Retinopathie liefert . Bei normotensiven Patienten mit NIDDM und Mikroalbuminurie haben mehrere Placebo-Kontrollstudien die Wirksamkeit von ACE-Hemmern bei der Verringerung oder Verhinderung eines Anstiegs der Proteinurie über mindestens 4 Jahre berichtet.

3. Kombinationstherapie:

Die Kombination von Kalziumkanalblockern mit ACE-Inhibitor führt zu besseren Ergebnissen.

4. Herz-Kreislauf-Erkrankungen:

Mehrere Studien wie die Facet-Studie haben gezeigt, dass ACE-Hemmer im Hinblick auf weniger kardiovaskuläre Ereignisse möglicherweise überlegen sind. JNCVI hat neue Prinzipien des Blutdruckmanagements bei Diabetikern eingeführt und einen aggressiveren Plan zur Senkung des Blutdrucks mit einem Ziel von 130/85 mm Hg in IDDM oder NIDDM aufgenommen.

5. Diätproteine:

Eine Meta-Analyse, die die Auswirkung einer diätetischen Proteinrestriktion (0, 5–0, 85 g / kg / Tag) bei Patienten mit Diabetes untersucht, deutete auf eine günstige Wirkung auf die GFR, die Kreatinin-Clearance und die Albuminurie hin.