Nierenversagen und Schwangerschaft - von UK Sharma
Dieser Artikel gibt einen Überblick über Nierenversagen und Schwangerschaft. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz mit Niereninsuffizienz können schwanger werden und benötigen dann eine spezielle vorgeburtliche Betreuung, um ein erfolgreiches Ergebnis von Mutter und Kind zu erzielen. In der zweiten Hälfte dieses Aufsatzes wird die Schwangerschaft bei Nierenversagen und ihre Behandlung behandelt.
Einführung:
Eine Niereninsuffizienz kann bei einer schwangeren Frau wie bei einer nicht schwangeren Patientin auftreten und erfordert dann ein spezielles Management, das den Frauenarzt, den Nephrologen und den Pathologen einbezieht. Darüber hinaus sind bestimmte Formen des akuten Nierenversagens bei schwangeren Patienten üblich und typisch. Im ersten Abschnitt dieses Berichts werden solche Ursachen für Nierenversagen erörtert, in denen ein Ansatz für deren Management beschrieben wird.
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz mit Niereninsuffizienz können schwanger werden und benötigen dann eine spezielle vorgeburtliche Betreuung, um ein erfolgreiches Ergebnis von Mutter und Kind zu erzielen. In der zweiten Hälfte dieses Aufsatzes wird die Schwangerschaft bei Nierenversagen und ihre Behandlung behandelt.
Akutes Nierenversagen in der Schwangerschaft:
Abgesehen von den verschiedenen Ursachen für Nierenversagen kann dies eine nicht schwangere Person betreffen. Tabelle 1 enthält eine Liste der Ursachen des geburtshilflichen akuten Nierenversagens (ARF). Obwohl geburtshilfliche ARF in der Vergangenheit häufig vorkam, gab es in den letzten drei Jahrzehnten einen starken Rückgang der ARF-Fälle im Zusammenhang mit geburtshilflichen Ursachen.
Die aktuelle Inzidenz beträgt weniger als 0, 01 Prozent. Zweifellos ist die Verbesserung durch (a) einen Rückgang der septischen Aborte und (b) eine deutliche Verbesserung der perinatalen Versorgung bewirkt worden. Einige allgemeine Bedingungen müssen jedoch noch hervorgehoben und in die richtige Perspektive gebracht werden.
Akute Pyelonephritis-induzierte ARF:
Dies ist eine seltene Ursache für ARF bei nicht schwangeren Probanden, tritt jedoch in der Schwangerschaft häufiger auf. Dies ist wahrscheinlich auf eine erhöhte Empfindlichkeit des Gefäßsystems gegenüber Endotoxinen und Zytokinen zurückzuführen, die während einer akuten Pyelonephritis freigesetzt werden, was zu einem starken Rückgang der GFR führt. Experimentell wurde gezeigt, dass es leichter ist, eine schwartzman-Reaktion bei trächtigen Ratten zu induzieren. Das damit verbundene Erbrechen trägt auch durch Volumenmangel zur ARF bei.
Akute tubuläre Nekrose-induzierte ARF:
Der Volumenmangel ist die häufigste Ursache für das Ausfällen von ATN. Kann durch übermäßiges Erbrechen nach Hyperemesis gravidarum oder nach großen Blutungen aus einem schweren Uterus verursacht werden. Präeklampsie ist eine weitere Hauptursache für ATN. In Abwesenheit anderer Komplikationen ist der Rückgang der Nierenfunktion normalerweise um 30 bis 40 Prozent gering.
Akute kortikale Nekrose-induzierte ARF:
Diese Erkrankung tritt in der Schwangerschaft definitiv häufiger auf als bei nicht schwangeren Probanden. Die Diagnose ist offensichtlich bei Patienten mit oligo-anurischem Nierenversagen, das länger dauert als die üblichen 3-4 Wochen bei ATN. Andere diagnostische Kriterien umfassen bestimmte Veränderungen der Bildgebung, sie können jedoch nur bei einer Biopsie der Niere nachgewiesen werden. Je nach Ausmaß der Beteiligung wird der Kurs in fokale, uneinheitliche oder diffuse Bereiche unterteilt. Dies ist eine variable Rückkehr zur Funktionsfähigkeit und Stabilisierung auf einem reduzierten Funktionsniveau, bevor die ESRD über Jahre hinweg langsam abfällt.
Akute Fettleber der Schwangerschaft:
Diese Erkrankung, eine Erkrankung des dritten Schwangerschaftstrimesters oder Wochenbettes, ist abgesehen von ARF durch Gelbsucht und schwere Leberfunktionsstörung gekennzeichnet. Klinische Manifestationen umfassen Übelkeit, Anorexie und unaufhörliches Erbrechen spät in der Schwangerschaft. Charakteristisch sind die Laboreigenschaften der disseminierten intravaskulären Koagulation (DIC) und der deutlich reduzierten Antithrombin-III-Spiegel. Außerdem sind die Harnsäurespiegel im Serum im Verhältnis zum Grad der Niereninsuffizienz erhöht. Diese Labormerkmale helfen, es von akuter Virushepatitis zu unterscheiden. Ultraschalluntersuchungen oder CT-Scans der Leber können auch bei der Diagnose hilfreich sein.
Die Ätiologie ist unbekannt, wurde jedoch aufgrund von Abnormalitäten in den Harnstoffzyklusenzymen mit der adulten Form des Reye-Syndroms verglichen. Histologisch zeigt die Leber eine Ablagerung von fetten Mikrotröpfchen in den Hepatozyten. Bei mehr als 60 Prozent der Patienten, die an akuter Fettleber in der Schwangerschaft leiden, war früher ein ARF zu beobachten. In den letzten Jahren ist die Inzidenz jedoch aufgrund einer frühzeitigen Diagnose und eines umgehenden Managements erheblich zurückgegangen. Die Ursache von ARF ist dunkel, kann jedoch eine Art "Hepatorenales Syndrom" oder in einigen Fällen eine Folge von DIC sein. Die Sterblichkeitsrate von mehr als 70 Prozent ist in den letzten Jahren erheblich zurückgegangen.
Hämolytisch-urämisches Syndrom:
HUS tritt innerhalb von einem Tag bis zu mehreren Wochen nach einer Entbindung auf Oligurie oder manchmal Anurie ist die charakteristische klinische Manifestation mit Laborbefund einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie oder einer konsumptiven Koagulopathie. Der Blutdruck des Patienten kann von normaler zu schwerer Hypertonie variieren. Die Ätiologie ist wieder unbekannt. Pathophysiologisch wurde es mit Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) und DIC sowie der Schwartzman-Reaktion verglichen. Die Histologie der Nieren ist die gleiche wie bei der üblichen HUS, dh thrombotische Mikroangiopathie in den Glomeruli.
Die größeren Arteriolen zeigen vor allem bei Patienten mit schwerer Hypertonie Läsionen, die der malignen Nephrosklerose ähneln. Die Prognose wird trotz intensiver Bewirtschaftung bewacht. Zu den Grundsätzen des Managements gehören (a) die aggressive Kontrolle von BP und (b) unterstützende Maßnahmen für ARE. Weitere erprobte Behandlungsmodalitäten umfassen Heparininfusionen, Fibrinolytika, Dilatation und Kürettage (D & C) zur Entfernung zurückgehaltener Konzeptionsprodukte, Thrombozytenaggregationshemmer, Transfusionen von Blut und Blutprodukte sowie Austauschflows. Von diesen zeigten Heparin und Fibrinolytika keine große Verbesserung des Ergebnisses, aber die Therapierisiken waren hoch.
HELLP-Syndrom:
Das Akronym steht für Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Blutplättchen. Im Wesentlichen ist es eine Komplikation der Präeklampsie und wird normalerweise im dritten Schwangerschaftsdrittel einer Primigravida gesehen. ARF macht das Bild oft komplizierter. Die Behandlung erfordert eine aggressive Kontrolle des Blutdrucks und einen vorzeitigen Abbruch der Schwangerschaft.
Dialyse bei Nierenversagen der Schwangerschaft:
Obwohl bestimmte Risiken abzuwehren sind, ist die Dialyse ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von ARF in der Schwangerschaft. Es ist zu beachten, dass die Durchblutung im schwangeren Zustand sehr empfindlich für plötzliche Schwankungen ist und Hypotonie unbedingt vermieden werden muss.
Beide Formen der Dialyse, dh Peritonealdialyse (PD) und Hämodialyse (HD), sind machbar, aber aufgrund ihrer langsamen und kontinuierlichen Natur ist PD sicherer. Außerdem birgt es keine mit der Antikoagulation verbundenen Risiken und ermöglicht die Verabreichung von Medikamenten über den Peritonealweg. Der Katheter muss unter direkter Sicht hoch im Bauch platziert werden.
Das Leitprinzip ist, dass die Dialyse frühzeitig eingeleitet und sogar prophylaktisch durchgeführt werden sollte. Dies sollte häufig erfolgen, um das Gefäßvolumen stabil zu halten und den Blutharnstoff unter 10 mm1 / Liter zu halten. Die Ultrafiltration mit großem Volumen sollte unbedingt vermieden werden, und eine ordnungsgemäße Asepsis sollte sichergestellt werden, um eine Infektion zu vermeiden.
Zusammenfassend müssen für die Behandlung von ARF in der Schwangerschaft die folgenden Richtlinien beachtet werden:
1. ARF kann aus allen Gründen in der Schwangerschaft wie bei nicht schwangeren Patienten auftreten. Es gibt jedoch bestimmte Ursachen für die Schwangerschaft, die im Umgang mit einer schwangeren Patientin zu beachten sind.
2. Die zeitnahe Behandlung von ARF ist wichtig, doch muss die frühzeitige Festlegung der genauen Ursache der ARF betont werden.
3. Die Behandlung von ARF selbst ähnelt der von nicht schwangeren Patienten.
4. Eine Infektion ist eine große Bedrohung und sollte zu jeder Zeit geschützt werden.
5. Die Dialyse muss prophylaktisch verordnet und unverzüglich eingeleitet werden.
6. Die Dialysemethode wird häufig durch die verfügbaren Einrichtungen und die vorherrschenden klinischen Umstände vorgegeben. PD ist jedoch effektiv und sicher.
7. Eine kontrollierte Antikoagulation mit Heparin kann während der HD sicher durchgeführt werden, vorausgesetzt, die aktivierte Gerinnungszeit wird sorgfältig überwacht und liegt zwischen 150 und 180 Sekunden.
8. Ultrafiltration mit großem Volumen sollte vermieden werden, um eine Beeinträchtigung des utero-plazentaren Blutflusses zu vermeiden.
9. Eine frühzeitige elektive Entbindung in Absprache mit einem Frauenarzt sollte erfolgen, sobald die Lebensfähigkeit / Reife des Fötus sichergestellt ist.
10. Blutverluste sollten aufgrund der oft okkulten Blutverluste hinter der Plazenta schnell und leicht überkompensiert werden.
11. Bei Neugeborenen besteht aufgrund der osmotischen Diurese, die durch Harnstoff und andere gelöste Stoffe, die die Plazenta in den fetalen Kreislauf überqueren, eine Dehydrierung. Die Zustellung eines Neonatologen kann bei der Lieferung erforderlich sein.
12. Sobald das Nierenversagen abgeklungen ist, ist es schwierig, erneut zu empfangen und die neue Schwangerschaft zu tragen.
Schwangerschaft bei Patienten mit zugrundeliegendem Nierenversagen:
Obwohl verschiedene Ansichten von Gynäkologen, Internisten und Nephrologen zu verschiedenen Zeitpunkten hinsichtlich der Auswirkung einer Schwangerschaft bei einem Patienten mit Nierenversagen zum Ausdruck gebracht wurden, ist der Konsens wie folgt. Unter der Voraussetzung, dass die nicht schwangere Nierenfunktion nur geringfügig beeinträchtigt ist, die Proteinurie nicht im nephrotischen Bereich liegt und die Hypertonie nicht oder nur minimal ausgeprägt ist, ist das geburtshilfliche Ergebnis in der Regel mit wenig oder keiner Auswirkung auf die Langzeitprognose bei einer Mehrheit von chronischen Nierenerkrankungen bis auf wenige erfolgreich Ausnahmen.
Der Internist / Nephrologe sowie der Frauenarzt müssen bedenken, dass schwangere Frauen bis zu 75 Prozent ihrer funktionierenden Nephrone verloren haben und dennoch normales Serumkreatinin aufgrund der Hyperfiltration durch die verbleibenden Nephrone aufrechterhalten können, eine physiologische Änderung der Schwangerschaft. Eine weitere kleine Beleidigung kann jedoch das Nierenversagen mit einem schnellen Anstieg des Serumkreatinins über den Rand drücken.
Daher sollte die Bewertung der Nierenfunktion durch eine Messung der Kreatinin-Clearance oder sogar der GFR und nicht des Serum-Kreatinin-Spiegels erfolgen. Auch eine normale Schwangerschaft ist selten, aber keinesfalls unmöglich, wenn die Nierenfunktion auf ein Niveau absinkt, bei dem das nicht-trächtige Serumkreatinin 275 µmol / Liter übersteigt.
Die Auswirkungen von Nierenversagen auf die Schwangerschaft und umgekehrt können zusammengefasst werden, indem zunächst der Grad der Niereninsuffizienz klassifiziert und anschließend die Aussichten für einen erfolgreichen Verlauf und die langfristigen Folgen einer Schwangerschaft auf das Nierenversagen untersucht werden. Tabelle 2 klassifiziert den Grad der Niereninsuffizienz basierend auf den nicht-trächtigen Serumkreatininspiegeln.
Davison et al. Analysierten die kumulativ veröffentlichte Literatur zu den Auswirkungen von Nierenversagen auf die Aussichten einer erfolgreichen Schwangerschaft und auf langfristige Probleme danach. Diese sind in Tabelle 3 gezeigt.
Dies zeigt deutlich, dass je schwerer die Niereninsuffizienz ist, desto geringer sind die Chancen für ein erfolgreiches fetomaternales Ergebnis und desto größer sind die langfristigen Probleme, einschließlich der Verschlechterung der mütterlichen Nierenfunktion.
Für die Behandlung einer schwangeren Patientin mit Nierenversagen müssen die folgenden Richtlinien beachtet werden:
1. Vorgeburtliche Untersuchungen durch Frauenarzt und Nephrologen im Abstand von 2 Wochen bis 32 Wochen und danach wöchentlich.
2. Beurteilung der Nierenfunktion durch Abschätzung der Kreatinin-Clearance und 24-Stunden-Proteinausscheidung.
3. Sorgfältige Überwachung von BP zur frühzeitigen Erkennung von Hypertonie.
4. Früherkennung von Präeklampsie.
5. Beurteilung der fötalen Größe, Entwicklung und des Wohlbefindens.
6. Früherkennung und sofortige Behandlung von verdeckter Bakteriurie und HWI.
7. Wenn sich die Nierenfunktion in irgendeinem Stadium der Schwangerschaft verschlechtert, sollten reversible Ursachen wie Dehydratation, UTI oder Dys-Elektrolytämie sorgfältig gesucht und korrigiert werden. Wenn die Ursache der Verschlechterung unklar ist, sollte die Schwangerschaft abgebrochen werden. Wenn es jedoch nur eine nephrotische Proteinurie ohne Hypertonie oder Niereninsuffizienz gibt, kann die Schwangerschaft fortgesetzt werden.
8. Die BP-Kontrolle sollte genauestens sein. In der Schwangerschaft ist das zweite Trimester niedriger als im nicht schwangeren Zustand.
9. Die Überwachung des Fötus ist sehr wichtig, und wenn das geschätzte Gewicht des Fötus 1500 Gramm überschreitet, sollte eine sofortige Entbindung erfolgen, insbesondere wenn drohende IUFD, unerklärliche Verschlechterung der Nierenfunktion, unkontrollierte Hypertonie oder Eklampsie auftreten.
Prinzipien der Wartungsdialyse:
1. Die Harnstoffspiegel im Plasma sollten unter 20 mmol / l gehalten werden.
2. Hypotonie sollte während der Dialyse vermieden werden.
3. Eine strenge Kontrolle von BP ist unerlässlich.
4. Schnelle Schwankungen, wenn intravaskuläres Volumen durch Ultrafiltration mit hohem Volumen vermieden werden sollte. Die interdialytische Gewichtszunahme sollte auf weniger als 1 kg eingestellt werden.
5. Es sollte sorgfältig darauf geachtet werden, dass die vorzeitige Wehen intra-dialytisch ausfällt.
6. Hyper- und Hypokalzämie sollten beide vermieden werden.
7. Eine solide Politik besteht darin, die abgegebene Dosis der Dialyse durch Erhöhung der Häufigkeit und Dauer der Dialyse um 50 Prozent zu erhöhen.
Schlussfolgerungen:
Diese Überprüfung hat eine kurze Überprüfung des Nierenversagens in der Schwangerschaft und der Schwangerschaft bei Nierenversagen versucht. Der Schwerpunkt lag auf dem gesunden Menschenverstand und einem rationalen Ansatz für das Management einer schwangeren Patientin mit Nierenversagen. Kontroversen und verwirrende Informationen aus der Literatur zu diesem Thema wurden bewusst ausgeschlossen. Mit den modernen Fortschritten in der Gynäkologie, Nephrologie und Neonatologie können mehr der durch Nierenversagen komplizierten Schwangerschaften mit einer Senkung der perinatalen und mütterlichen Mortalität erfolgreich abgeschlossen werden.
