Management von Anfällen in der Schwangerschaft

Management von Anfällen in der Schwangerschaft von Atul Prasad, Kiran Bala, KS Anand!

Einführung:

Frauen mit Epilepsie (WWE) haben einzigartige Probleme, die einen anderen Managementansatz erfordern als Männer.

ein. Bei einer Teilgruppe von Frauen kann es zu einer Verschlimmerung der Anfälle mit Menses kommen (Katamenialepilepsie).

b. Antiepileptika (AED) können die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva herabsetzen, was zu ungeplanten Schwangerschaften führen kann.

c. Die Fruchtbarkeitsraten von Frauen mit Epilepsie sind wesentlich geringer als bei Frauen ohne Epilepsie.

d. Frauen mit Epilepsie haben ein höheres Risiko für reproduktive und endokrine Störungen wie die polyzystische Ovarialkrankheit und den hypogonadotropen Hypogonadismus.

e. Wenn Frauen mit Epilepsie schwanger sind, besteht ein erhöhtes Risiko für eine Verschlechterung der Anfallshäufigkeit, einen veränderten Metabolismus von AEDs und unerwünschte Schwangerschaftsauswirkungen, einschließlich fötalen Tod, angeborene Fehlbildungen, angeborene Fehlbildungen und Entwicklungsverzögerung.

Katameniale Epilepsie:

Bei einigen Frauen verschlechtert sich die Anfallshäufigkeit oder tritt überwiegend zyklisch auf, was mit der Menstruation zusammenhängt. Diese Beobachtungen legen nahe, dass Anfälle hormonell empfindlich sein können. Sexualhormone beeinflussen eindeutig die kortikale Erregbarkeit; Östrogene reduzieren den Anfall.

Ein vorgeschlagener Mechanismus für diese Wirkungen ist eine Reduktion der Gamma-Amino-Buttersäure (GABA). Progestine scheinen die Anzündreaktion zu unterdrücken. Zyklische Variationen in Östrogen und Progesteron führen bei 10 - 75 Prozent der Frauen zu einer zyklischen Variation der Anfallshäufigkeit. Anfälle treten perimenstruell häufiger und während des Eisprungs oder zu Zeiten auf, in denen das Verhältnis von Östrogen zu Progesteron am höchsten ist.

Diese Fluktuationen variieren je nach Anfallsart, wobei partielle Anfälle in der Follikelphase und Abwesenheit in der Lutealphase häufiger sind. Frauen mit Epilepsie scheinen während dieser Zyklen eher anovulatorische Zyklen und einen Anstieg der Anfallshäufigkeit zu haben. Die Wechseljahre gehen auch mit hormonellen Veränderungen einher, die durch eine deutliche Reduktion von Östrogen und Progesteron und einen Anstieg der Hypophysen-Gonadotropine gekennzeichnet sind. Leider ist wenig darüber bekannt, wie Anfälle durch die Wechseljahre verursacht werden.

Management der Katamenialen Epilepsie:

Für das Management dieser Patienten ist kein AED eindeutig überlegen. Diese Patienten neigen dazu, gegen AEDs resistent zu sein. Der AED sollte jedoch maximiert werden, bevor eine alternative Behandlung angestrebt wird. Ein kombinierter Anfall- und Menstruationskalender muss 3 Monate oder länger aufbewahrt werden, um Muster zu demonstrieren. Es ist auch hilfreich, wenn die Frau jeden Morgen ihre Basaltemperatur (BBT) aufzeichnen kann. Wenn die Zyklen ovulatorisch sind (was sich aus einem genauen Anstieg der BBT in der Zyklusmitte ergibt), lohnt es sich, Zyklen mit oralen Kontrazeptiva für einige Monate zu unterdrücken.

Depo-Provera ist eine Option, wenn bei oralen Kontrazeptiva eine Verbesserung zu erkennen ist und eine Schwangerschaft in naher Zukunft nicht erwünscht ist. Wenn die Zyklen anovulatorisch sind, ist eine endokrine Konsultation und Bewertung für sekundäre Amenorrhoe erforderlich. In Anbetracht der Prävalenz und der Schwierigkeit bei der Kontrolle der Katamenialepilepsie mit herkömmlichen AEDs wurde eine Reihe von Versuchen unternommen, das Östrogen / Progesteron-Verhältnis zu modifizieren. Herzog et al. Haben die Anfallshäufigkeit mit kontinuierlichen Ergänzungsmitteln verringert.

Mattson et al verwendeten eine intermittierende Behandlung mit Progestationszäpfchen und reduzierten die Anfallshäufigkeit um 50 bis 60 Prozent. Leider konnten viele Frauen in beiden Studien die Nebenwirkungen von Progestogenen nicht tolerieren, und ein Drittel brach die Behandlung ab. Andere Mittel, wie Carboanhydrase-Inhibitoren und Schleifendiuretika, wurden mit einigem Erfolg verwendet.

Antiepileptika und hormonelle Kontrazeptiva:

Es besteht ein Irrtum, dass orale Kontrazeptiva (OCs) Anfälle verschlimmern. Das ist nicht wahr. Die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeption wird durch enzyminduzierende AEDs (Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Felbamat, Topiramat) verringert. Hormonelle Kontrazeptiva, die in drei Formulierungen erhältlich sind, nämlich oral (nur Östrogen-Progesteron oder nur Progesteron), subkutane Implantate (Levonorgestrel) oder intrauterin (Progestasert) und injizierbar (Depo-Provera). Alle Formulierungen werden von AEDs negativ beeinflusst. AED senkt die Östrogenkonzentration um 40 - 50 Prozent.

Sie erhöhen auch das Sexualhormon-bindende Globulin (SHBG), wodurch die Bindung von Progesteron erhöht und ungebundenes Progesteron reduziert wird. Dies führt zu einer weniger zuverlässigen hormonalen Kontrazeption mit enzyminduzierenden AEDs. Niedrige oder Minidosis-OCs sind zu vermeiden. OCs sollten mindestens 50 Hg Östrogene enthalten. Die schnelle Beseitigung von Östrogenen verringert die Wahrscheinlichkeit unerwünschter Nebenwirkungen von Tabletten mit hoher Dosis. Ein Versagen implantierbarer hormoneller Kontrazeptiva ist ebenfalls aufgetreten. Die Verwendung eines nicht-enzyminduzierenden AED (Valproat, Lamotrigin, Gabapentin) kann in Betracht gezogen werden.

Unfruchtbarkeit:

Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass Frauen mit Epilepsie im Vergleich zu Frauen in der Allgemeinbevölkerung nur 25 - 33 Prozent Kinder haben. Zur Erklärung dieses Phänomens wurden verschiedene Hypothesen entwickelt. Die direkte Wirkung von Anfällen auf die Hypophysen-Hypothalamus-Wirkung könnte den Eisprung stören. Ein starker sozialer Druck, von der Reproduktion abzusehen, könnte ebenfalls ein Faktor sein. WWE hat eine höhere Rate an reproduktiven und endokrinen Erkrankungen (RED) als erwartet.

ROT sind häufiger bei Temporallappen-Epilepsie. Es gibt eine assoziierte polyzystische Ovarialkrankheit, einen hypogonadotropen Hypogonadismus und einen hypogonadotropen Hypogonadismus. Frauen mit linksseitigen ictal epileptiformen Herden hatten eine polyzystische Ovarialkrankheit, und Frauen mit rechtsseitigen Herde hatten einen hypogonadotropen Hypogonadismus. Frauen mit primär generalisierten Epilepsien haben auch ROT. AEDs können die Hypothalamusachse stören. Amenorrhoe, Ohgomenorrhoe und verlängerte oder unregelmäßige Zyklen treten bei 20 Prozent der WWE auf.

Das Problem der Unfruchtbarkeit bei WWE ist eindeutig kompliziert. Es gibt wahrscheinlich mehrere Faktoren (Anfallsart, Häufigkeit und Lateralisation) und AEDs, die einen einzelnen Patienten beeinflussen können. Unfruchtbarkeit bei einem Paar verdient eine sorgfältige Bewertung beider Partner. Wenn die WWE-Sonographie die polyzystische Ovarialkrankheit, die LH- und FSH-Konzentrationen im Serum sowie eine Bewertung des AED-Einsatzes ausschließen soll, kann dies den Fokus der Behandlung einschränken.

Obwohl es Belege dafür gibt, dass Valproat die Fruchtbarkeit einiger Frauen beeinträchtigen kann, ist das Absetzen von Valproat bei einer gut kontrollierten Person nicht gerechtfertigt, es sei denn, eine polyzystische Ovarialkrankheit oder ein hypogonadotroper Hypogonadismus wird nachgewiesen.

Schwangerschaft:

Trotz aller möglichen Schwierigkeiten können die meisten Frauen mit Epilepsie schwanger werden und gesunde Kinder haben. Ihre Schwangerschaften sind jedoch mit mehr Komplikationen verbunden, sie haben häufiger Schwierigkeiten bei der Geburt und es besteht ein höheres Risiko für nachteilige Schwangerschaftsergebnisse. Schwangere Frauen können an Epilepsie leiden

Während der Schwangerschaft haben ein Viertel bis ein Drittel der Frauen mit Epilepsie eine erhöhte Anfallshäufigkeit. Dieser Anstieg scheint unabhängig von Anfallsart, Epilepsiedauer oder Anfallshäufigkeit in einer früheren Schwangerschaft zu sein. Wenn die Patienten während der Schwangerschaft eine Verschlimmerung der Anfälle verspüren, tun dies 50% nach 8 - 16 Wochen und weitere 35% nach 16 - 24 Wochen. Man sollte vor wiederholten und wiederkehrenden Krampfanfällen der Tonic Klinik vorsichtig sein.

Statusepileptiker sind jedoch überraschenderweise eine seltene Komplikation der Epilepsie. Es wurden verschiedene Hypothesen vorgeschlagen, um die Zunahme der Anfallshäufigkeit während der Schwangerschaft zu erklären (Tabelle 1).

Antikonvulsivum-Konzentrationen:

Ein wichtiger Faktor, der für eine erhöhte Anfallshäufigkeit verantwortlich ist, ist die verringerte Konzentration von Antikonvulsiva im Blut während der Schwangerschaft. Einige Fälle sind das Ergebnis der Nichteinhaltung von Grund zur Beeinträchtigung des Fötus. Diese Bedenken sollten vor oder früh während der Schwangerschaft angegangen werden und gegen die Auswirkungen mütterlicher Anfälle auf den Fötus abgewogen werden. Selbst bei Compliance nehmen die Antikonvulsiva-Spiegel während der Schwangerschaft ab, hauptsächlich aufgrund einer verringerten Proteinbindung. Das Verhältnis von ungebundenem zu gebundenem Wirkstoff nimmt im Plasma zu und wird bei konstanter Dosis schneller metabolisiert.

Während der Schwangerschaft nehmen die Gesamtkonzentrationen von Carbamazepin, Phenytoin, Valproat und Phenobarbital ab, tatsächlich steigt jedoch nur ungebundenes Valproat an. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass ungebundene Konzentrationen gemessen werden und dass die Therapieziele auf der ungebundenen Konzentration und nicht auf der Gesamtkonzentration der Antikonvulsiva im Blut basieren.

Andere Faktoren, die zu Änderungen der Antikonvulsiva-Blutkonzentrationen beitragen können, umfassen eine erhöhte Clearance von Leber und Nieren, ein erhöhtes Verteilungsvolumen und möglicherweise Malabsorption. Antikonvulsive Blutkonzentrationen können zum Zeitpunkt der Einnahme abnehmen, normalerweise aufgrund einer versäumten Dosis. In den ersten Wochen nach der Abgabe muss die Dosis möglicherweise verringert werden, um toxische Konzentrationen zu vermeiden. Tabelle 2 fasst einige der Pharmakokinetiken von Antikonvulsiva während der Schwangerschaft zusammen.

Andere Faktoren, insbesondere Compliance-Probleme, können ebenfalls zum Rückgang beitragen. In einer prospektiven Studie entdeckten Schmidt et al. (3), dass 50 von 136 schwangeren Frauen (37%) eine erhöhte Anfallshäufigkeit aufwiesen. Bei sorgfältiger Befragung waren 68 Prozent dieser Frauen entweder nicht konform oder litten an Schlafentzug.

In einer prospektiven japanischen Studie beschrieb Otani (4) einen Anstieg der Anfallshäufigkeit bei 27 Prozent der Frauen. Die Hälfte dieser Frauen war absichtlich gegen die Wirkung von Antikonvulsiva bei Kindern verstoßen.

Komplikationen bei der Mutter:

Krämpfe sind während der Schwangerschaft unerwünscht. WWE haben ein erhöhtes Risiko für geburtshilfliche Komplikationen während der Schwangerschaft. Mehrere Studien haben dokumentiert, dass das Risiko für Komplikationen bei WWE etwa 1, 5- bis 3-mal höher ist als bei Frauen ohne Epilepsie. Vaginalblutungen wurden bei WWE signifikant häufiger beschrieben als bei Kontrollen. Nelson und Ellenberg (5) stellten fest, dass epileptische Frauen sowohl im ersten als auch im dritten Trimester erhöhte Blutungen aus der Scheide hatten. Es ist nicht überraschend, dass Anämie bei Frauen mit Epilepsie doppelt so oft beschrieben wurde.

Bei diesen Patienten tritt Hyperemesis gravidarum häufiger auf, was die Einhaltung der oralen Medikation erschweren kann. Präeklampsie wurde bei diesen Frauen häufiger beschrieben. Arbeit und Lieferung können für WWE mehr Schwierigkeiten bereiten. Abruptio plazentae und vorzeitige Wehen wurden bei diesen Patienten häufiger beschrieben. Janz und Fuchs (6) beschrieben schwache Uteruskontraktionen bei Frauen, die Antikonvulsiva einnehmen, was erklären könnte, warum Interventionen bei diesen Patienten häufiger eingesetzt werden.

Induzierte Wehentätigkeit, mechanischer Bruch der Membranen, der Einsatz von Zangen oder Vakuumunterstützung sowie Kaiserschnitte sind bei diesen WWE doppelt so häufig. Geburtshelfer, die diese Frauen verwalten, müssen sich der höheren Risiken bewusst sein und bereit sein, einzugreifen.

Meperidin wird häufig bei Schmerzen nach der Geburt angewendet. Es sollte mit Vorsicht verwendet werden, da es anfällig ist, die Anfallsschwelle zu senken. Die AED-Spiegel im Serum neigen dazu, in der Zeit nach der Geburt zuzunehmen, um etwa 8 bis 10 Wochen. Frauen, deren Dosierung während der Schwangerschaft erhöht wurde, können daher klinische Toxizität entwickeln und müssen in der Zeit nach der Geburt sorgfältig überwacht werden.

Komplikationen bei der Nachkommenschaft:

Fast 90% der Frauen mit Epilepsie bringen gesunde, normale Babys zur Welt, aber das Risiko von Fehlgeburten, Totgeburten, Frühgeburten, Entwicklungsverzögerungen und größeren Missbildungen ist erhöht. Mütterliche Anfälle, AEDS und sozioökonomische, genetische und psychologische Aspekte der Epilepsie beeinflussen das Ergebnis. Obwohl AEDs für den Fötus erhebliche Probleme verursachen können, sind mütterliche Anfälle wahrscheinlich gefährlicher. Krampfanfälle verursachen fötale Hypoxie und Azidose und führen zu stumpfem Trauma für den Fötus und die Plazenta.

Die Herzfrequenz des Fötus verlangsamt sich während und bis zu 20 Minuten nach einer Konvulsion der Mutter, was auf eine fetale Asphyxie schließen lässt. Das Kind einer epileptischen Mutter, die während der Schwangerschaft Konvulsionen erlebt, entwickelt die Epilepsie doppelt so häufig wie das Kind einer Frau mit Epilepsie, die nicht krümmt. Angeborene Missbildungen werden am häufigsten unter den nachteiligen Ergebnissen bei Säuglingen gemeldet und intensiv untersucht. Die Häufigkeit schwerer Geburtsfehler in der Allgemeinbevölkerung wird auf etwa 2 bis 4, 8 Prozent geschätzt.

Das Risiko für Geburtsfehler bei WWE-Säuglingen ist höher (3, 5–6, 0%) und unabhängig von der Wirkung von Medikamenten. Im Allgemeinen erhöht die Verwendung eines einzelnen AEDs das Risiko angeborener Missbildungen auf 4 bis 8 Prozent. Forscher haben eine Rate von 5, 5 Prozent bei zwei Antikonvulsiva angegeben, 11 Prozent bei drei und 23 Prozent bei der Verwendung von vier AEDs.

Das berichtete Risiko für angeborene Anomalien bei Phenytoin und Carbamazepin liegt bei 10% bzw. unter 10%. Studien sind sich nicht einig, ob diese Anomalien dosisabhängig sind. Valproat erhöht das Risiko von Neuralrohrdefekten und anderen Fehlbildungen um das 3- bis 20-fache, und seine teratogenen Wirkungen sind dosisabhängig. Diese Effekte treten bei 1-2 Prozent der Patienten mit Valproat auf. Carbamazepin ist auch mit Neuralrohrdefekten assoziiert, mit einer Häufigkeit von 0, 5 bis 1, 0 Prozent.

Ein anfänglich als fötales Hydantoin-Syndrom beschriebenes Syndrom (Gesichtsdimorphismus, Lippen- und Gaumenspalte, Herzfehler, digitale Hypoplasie und Nageldysplasie) tritt bei Carbamazepin, Primidon und Valproat auf und wird genauer als fötales Antikonvulsionssyndrom bezeichnet. Trimethadion mit einem sehr hohen teratogenen Potenzial ist während der Schwangerschaft kontraindiziert und sollte nicht bei Frauen angewendet werden, die möglicherweise schwanger werden. Fetale Fehlentwicklung wurde mit mütterlichen Antikonvulsiva-Medikamentengebrauch in Verbindung gebracht.

Die meisten Forscher betrachten angeborene Fehlbildungen und angeborene Anomalien getrennt. Angeborene Fehlbildungen werden als physischer Defekt definiert, der einen medizinischen oder chirurgischen Eingriff erfordert und schwere Funktionsstörungen verursacht. Angeborene Anomalien sind definiert als Abweichungen von der normalen Morphologie, die keinen Eingriff erfordern.

Es ist nicht sicher, ob diese Abweichungen unterschiedliche Entitäten oder ein Spektrum physiologischer Reaktionen auf den sich entwickelnden Fötus darstellen. Missbildungen im einen Extrem und Anomalien im anderen.

Angeborene schwerwiegende Fehlbildungen:

Beispiele für größere Fehlbildungen sind Neuralrohrdefekte, angeborene Herzkrankheiten, orofaziale Spalten, Darmatresien und Deformitäten der Nieren oder Ureter.

Welcher der Frontline-AEDs ist mehr teratogen?

Bislang gibt es keine Informationen darüber, welcher der vier wichtigsten AEDs (Phenytoin, Carbamazepin, Valproat und Phenobarbitone) am stärksten teratogen ist und mehr Fehlbildungen verursacht. Die verfügbaren Informationen legen nahe, dass zu jeder Zeit jeder der vier großen AEDs als teratogener als die anderen drei AEDs betrachtet wurde, die Ergebnisse werden jedoch durch die Verwendung von Polypharmazie, unterschiedlichen Dosierungen und Kombinationen von AEDs in verschiedenen Patientenpopulationen und unterschiedlichen Genotypen verfälscht zu den AEDs.

Einige weitere kontrollierte Studien haben gezeigt, dass angeborene Herzfehler fehlen oder kein Zusammenhang zwischen diesen Defekten und der AED-Exposition in utero besteht. Diese widersprüchlichen Ergebnisse verwechseln die Meinung des Arztes darüber, welchen Wirkstoff er während der Schwangerschaft verschreiben soll.

Es wurde keine Einigung darüber erzielt, welcher AED der teratogenste ist. Der gegenwärtige Konsens ist der Ansicht, dass der AED verwendet werden sollte, der Anfälle bei einem bestimmten Patienten stoppt. Dies ist häufig das Mittel der Wahl für einen bestimmten Anfallstyp und Epilepsiesyndrom.

Alle sind sich jetzt einig, dass wenn möglich nur ein AED während der Schwangerschaft angewendet werden sollte und er nicht in Kombination mit anderen Arzneimitteln (Polytherapy) angewendet werden sollte. Neben dem genetischen Hintergrund ist die Polytherapie ein primärer Faktor, der mit einer höheren Inzidenz von Herzfehlern, Lippen- / Gaumenspalten und Dysmorphie verbunden ist, wobei bei Nachkommen von Müttern mit Epilepsie Retardierung beobachtet wurde.

Frauen mit Epilepsie, die eine Schwangerschaft planen, sollten über das geringe, aber reale Risiko für schwerwiegende Missbildungen im Zusammenhang mit AEDs und die Dauer der Schwangerschaft informiert werden, in der diese Missbildungen auftreten können (Tabelle 3), da in der Utero-Exposition Trimethadion ausgesetzt war Verbunden mit einer hohen Prävalenz von schweren Geburtsfehlern, körperlichen Anomalien, Wachstumsverzögerung und geistiger Behinderung, halten viele Trimethadion für absolut kontraindiziert während der Schwangerschaft.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass in keinem der bisher verfügbaren Berichte eine ausreichend große Anzahl von Frauen mit Epilepsie untersucht wurde, die während der Schwangerschaft einer AED-Monotherapie ausgesetzt waren. Infolgedessen hat die statistische Analyse der Risikoabschätzungen für bestimmte Formen von Geburtsdefekten, die mit bestimmten AED verbunden sind, durch unzureichende Leistungsfähigkeit verzerrt. Der Nenner für die Analyse jeder AED-Kombination in der Polytherapie ist noch kleiner.

Angeborene geringfügige Fehlbildungen und dysmorphe Anomalien:

Kleinere Fehlbildungen und dysmorphe Anomalien treten häufig zusammen auf. Bei geringfügigen angeborenen Fehlbildungen handelt es sich um strukturelle Defekte, die während der Entwicklung eines Organs oder einer Extremität auftreten und die Funktion beeinträchtigen oder beeinträchtigen, jedoch nicht zu schweren Erkrankungen oder zum Tod führen. Beispiele sind Klumpfüße, Equinovar und Hypospadien.

Geringfügige dysmorphe Anomalien sind ungewöhnliche morphologische Merkmale, die keine ernsthaften medizinischen Folgen für den Patienten haben. Dies sind Erscheinungen oder strukturelle Veränderungen in den oberflächlichen Aspekten des Gesichts oder der Gliedmaßen, die keinen primären Einfluss auf die Funktion haben. Beispiele sind Hypertelorismus, epikantale Falten, breite, flache Nasenbrücke, umgestülptes Nasenspitzen-Langtrum, Weithals, gedrehte Ohren, prominente Occiput und distale digitale Hypoplasie.

Zukünftige Mütter kommen in die Kliniken, die bereits von der Laienpresse informiert wurden, und äußern Angst vor dysmorphen Merkmalen, multiplen kleineren körperlichen Anomalien und Skelettdefekten, die so oft dem "Antiepileptikum-Fötalsyndrom" zugeschrieben werden. In der Vergangenheit wurden diese dysmorphen Merkmale fälschlicherweise einzig und allein auf Phenytoin zurückgeführt.

Im Jahr 1975 haben Hanson und Smith (7) solche Phänomene bei Säuglingen, die im Uterus Phenytoin ausgesetzt waren, als "fötales Hydantoin-Syndrom" bezeichnet. Im selben Jahr wurde eine ähnliche Kombination von Anomalien mit Trimethadion in Verbindung gebracht und als "fötales Trimethadion-Syndrom" bezeichnet.

Bald darauf wurde eine "Primidon-Embryopathie" gemeldet. Schließlich berichteten Jones et al. (8) über ein Missbildungsmuster mit geringfügigen kraniofazialen Defekten, Fingernagelhypoplasie und Entwicklungsverzögerung, das dem nach einer Uterus-Exposition gegenüber Phenytoin beobachteten ähnlich war: ein "Missformationsmuster bei pränataler Carbamazepin-Exposition".

Viele Autoren haben seitdem argumentiert, dass es sinnvoller wäre, all diese Anomalien unter der Rubrik „fötales Antiepileptikum-Syndrom“ zu platzieren. Überzeugende Beweise dafür, dass alle Komponenten von geringfügigen Fehlbildungen und Dysmorphismus auf intrauterine AED-Exposition beruhen, wurden kürzlich von Gaily und Granstrom aus Finnland in Frage gestellt (9).

In einer kontrollierten, prospektiven Studie mit 121 Kindern, die von Müttern mit Epilepsie geboren wurden, und in einer Kontrollgruppe von Kindern, die blind auf 80 geringfügige Anomalien untersucht worden waren, wurden tatsächlich einige Anomalien assoziiert, die als typisch für das fötale Hydantoin-Syndrom angesehen wurden mit mütterlicher Epilepsie.

Der eindeutigste Beweis für die Vererbung wurde für Epikanthus erhalten, der bei der Mutter stark mit Epikanthus assoziiert war. Von den untersuchten Merkmalen waren nur Hypertelorismus und digitale Hypoplasie mit einer Phenytoin-Exposition verbunden. Die Ergebnisse legen nahe, dass zusätzlich zu den teratogenen Wirkungen von Phenytoin ein genetischer Einfluss der Mutter einen signifikanten Beitrag zur Entwicklung von Hypoplasie leistet.

Praktisch jede Art von angeborener Fehlbildung wurde berichtet, und jedes Antikonvulsivum wurde als Ursache in Betracht gezogen. Kein Antikonvulsivum kann in der Schwangerschaft als absolut unbedenklich betrachtet werden, doch die meisten dieser Medikamente erzeugen kein spezifisches Muster von Missbildungen. Verursacht eine Uterus-Exposition gegenüber AEDs eine vorgeburtliche und postnatale Wachstumsverzögerung?

Bei Kindern, die AEDs ausgesetzt waren, wurde berichtet, dass sie für das Gestationsalter klein geboren wurden, einen kleinen Kopf hatten und in der Folge die Wachstumsrate und die kognitive Entwicklung beeinträchtigten. Es ist jedoch schwierig, der Intra-Uterus-Wachstumsverzögerung (IUGR) die Exposition gegenüber AED zuzuschreiben, da viele Faktoren am Wachstum vor und nach der Geburt beteiligt sind. Einige Unterschiede lassen sich durch geringfügige Unterschiede im Gestationsalter, in der Elterngröße oder in der Parität erklären.

Ist eine Utero-Exposition bei einem AED-Impair nach der Geburt der intellektuellen Entwicklung?

Zukünftige Mütter fragen häufig, ob die Uterusbelastung durch AEDs Kinder nach der Geburt die intellektuelle und kognitive Entwicklung beeinträchtigt. Ein niedriges Geburtsgewicht (<2.500 g) und Frühgeburten wurden bei Säuglingen von Müttern mit Epilepsie (IME) beschrieben. Die Durchschnittsraten lagen zwischen 7% und 10% bzw. zwischen 4% und 11%. Mikrozephalie wurde bei diesen Säuglingen nachgewiesen und ist mit allen Antikonvulsiva assoziiert. Eine finnische Studie (10) fand einen stärkeren Zusammenhang zwischen Carbamazepin-Exposition im Uterus und kleinem Kopfumfang als bei anderen Antikonvulsiva.

Es wurde berichtet, dass Säuglinge von Müttern mit Epilepsie eine höhere geistige Retardierungsrate aufweisen als Kontrollen. Dieses Risiko ist laut verschiedenen Ermittlern um den Faktor 2 bis 7 erhöht. Keine dieser Studien kontrollierte die elterliche Intelligenz, und obwohl die IQ-Werte im Alter von 7 Jahren zwischen Gruppen von Kindern, die exponiert waren (FSIQ = 91, 7) oder nicht (FSIQ = 96, 8), Phenytoin ausgesetzt waren, statistische Signifikanz erreichten, ist die klinische Signifikanz eines solchen Unterschieds nicht bekannt .

Es wurde festgestellt, dass das IME sowohl im Alter von 2 als auch von 3 Jahren niedrigere Bewertungen der verbalen Akquisitionswerte aufweist. Zwar gab es bei den körperlichen Wachstumsparametern keinen Unterschied zwischen IME und Kontrollen, IME erzielte jedoch einen deutlich niedrigeren Wert im mentalen Entwicklungsindex (MDI) der Bailey-Skala für Säuglinge nach 2 und 3 Jahren.

Sie entwickelten sich auch im frühen Sprachinventar von Bates Bretherton (p <0, 02), in den Skalen des verbalen Denkens (P <0, 001) und im Composite-IQ (p <0, 01) des Peabody Picture Vocabulary signifikant schlechter und wiesen deutlich kürzere mittlere Längen auf der Äußerung (p <0, 001).

Es gibt drei mögliche Mechanismen für spezifische kognitive Dysfunktionen bei Kindern von Müttern mit Epilepsie: subtile Hirnschäden im Zusammenhang mit fetaler Asphyxie während generalisierter Krämpfe der Mutter, genetisch übertragene Gehirnanomalien und psychosoziale Benachteiligung, die die Partnerwahl einschränken.

Da häufige Anfälle die Wahl der Frau für einen Partner einschränken könnten, könnte die genetische Konstitution der Nachkommen, die mit einer verminderten kognitiven Funktion einhergehen, auch vom Vater geerbt werden. Unkontrollierte Epilepsie bei der Mutter kann auch die Eltern-Kind-Beziehung beeinträchtigen und somit die geistige und emotionale Entwicklung des Kindes beeinflussen. Da Anfälle während der Schwangerschaft, Epilepsie selbst und sozioökonomische oder psychosoziale Faktoren die kognitive Entwicklung von Kindern von Müttern mit Epilepsie beeinflussen, ist es schwierig, einen einzelnen AED zu beschuldigen.

Säuglingssterblichkeit:

Der fetale Tod (definiert als Verlust des Fötus bei> 20 Wochen Schwangerschaft) scheint ebenso häufig zu sein und möglicherweise ein ebenso großes Problem wie angeborene Fehlbildungen und Anomalien. Studien, in denen die Totgeburtenrate verglichen wurde, fanden eine höhere Rate bei Säuglingen mit Epilepsie (1, 3 bis 14, 0%) im Vergleich zu Säuglingen mit Müttern ohne Epilepsie (1, 2 bis 7, 8%).

Spontane Aborte, definiert als fötaler Verlust, der vor der 20. Schwangerschaftswoche auftritt, scheint bei Säuglingen von Müttern mit Epilepsie nicht häufiger zu sein. Studien haben erhöhte Raten neonataler und perinataler Todesfälle gezeigt. Die perinatalen Todesraten liegen zwischen 1, 3% und 7, 8%, verglichen mit 1, 0% bis 3, 9% für die Kontrollen.

Hämorrhagische Krankheit:

Bei Säuglingen epileptischer Mütter wurde ein hämorrhagisches Phänomen beschrieben. Es unterscheidet sich von anderen hämorrhagischen Erkrankungen im Säuglingsalter dadurch, dass die Blutung in den ersten 24 Stunden des Lebens intern auftritt.

Es war anfangs mit einer Exposition gegenüber Phenobarbital oder Primidon verbunden, wurde jedoch später auch bei Kindern beschrieben, die Phenytoin, Carbamazepin, Diazepam, Mephobarbital, Amobarbital und Ethosuximid ausgesetzt waren. Die Prävalenzzahlen liegen bei bis zu 30%, scheinen aber 10% zu betragen. Die Mortalität liegt bei über 30%, da Blutungen in den inneren Hohlräumen auftreten und oft erst bemerkt werden, wenn das Baby unter Schock steht.

Die Blutung scheint das Ergebnis eines Mangels an Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X zu sein. Maternale Gerinnungsparameter sind ausnahmslos normal. Der Fetus zeigt jedoch verminderte Gerinnungsfaktoren und verlängerte Prothrombin- und partielle Thromboplastinzeiten.

Ein Prothrombin-Vorläufer, ein Protein, das durch Vitamin-K-Abwesenheit (PIVKA) induziert wird, wurde im Serum von Müttern entdeckt, die Antikonvulsiva einnehmen. Assays für PIVKA können eine vorgeburtliche Identifizierung von Säuglingen mit Blutungsrisiko ermöglichen.

Epilepsie-Risiko bei Kindern von Eltern mit Epilepsie:

Das Epilepsierisiko bei Kindern von Eltern mit Epilepsie ist höher als in der Allgemeinbevölkerung. Interessanterweise ist dieses Risiko bei Kindern von epileptischen Müttern höher (relatives Risiko von 3, 2). Die väterliche Epilepsie scheint die Entwicklung von Anfällen bei Kindern weniger zu beeinflussen.

Das Vorhandensein mütterlicher Anfälle während der Schwangerschaft, jedoch nicht die Anwendung eines AED, ist mit einem erhöhten Risiko für Anfälle bei den Nachkommen verbunden (relatives Risiko 2, 4). Beweise zur Unterstützung einer genetischen Komponente für die Entwicklung von Anfällen bei diesen Säuglingen stammen aus Kindling-Studien an Versuchstieren.

Wenn Ratten mit experimenteller Epilepsie während der Schwangerschaft generalisierte Anfälle bekommen, sind ihre Nachkommen nicht anfälliger für ein Kind als Ratten ohne Anfälle während der Geburt.

Risikoreduktion der schwangeren Frau mit Epilepsie:

Diejenigen, die sich für Frauen mit Epilepsie interessieren, stehen vor einem Dilemma. Einerseits müssen Anfälle verhindert werden; Andererseits muss die fetale Exposition gegenüber Antikonvulsiva minimiert werden. Die ideale Situation wäre, den Patienten vor der Empfängnis von Antikonvulsiva abzuziehen.

Für die meisten Frauen ist dies keine realistische Option. Frauen sind heute häufiger außerhalb des Hauses beschäftigt, und die mögliche Störung ihres Lebensstils durch Anfälle, wie das Risiko des Verlustes eines Führerscheins, macht die Beseitigung von Antikonvulsiva nicht lebensfähig.

Bei jedem Antiepileptikum besteht ein unsicheres Risiko für geringfügige Anomalien wie dysmorphe Fazies oder distale digitale Hypoplasie von ungewisser langfristiger Bedeutung.

Behandlung der Mutter:

Sollten AEDs von der Frauenplanungsschwangerschaft zurückgezogen werden?

Trotz all dieser Beobachtungen stellen die identifizierten Risiken eines AED während der Schwangerschaft keine unüberwindbare Hürde für die Anwendung bei Frauen dar, deren Anfälle vor und während der Schwangerschaft immer wieder auftreten. Die seltenen Risiken (insbesondere schwerwiegender Missbildungen), die mit der Anwendung von AED während der Schwangerschaft verbunden sind, können jedoch nicht als unbedeutend beurteilt werden.

In Anbetracht der unbestreitbaren Natur der Beweise, die bisher zur Unterstützung der seltenen teratogenen Wirkungen des vier großen AED vorgelegt wurden, kann deren Rückzug bei Patienten, die eine Schwangerschaft planen und die mindestens zwei Jahre lang anfallsfrei waren, in Betracht gezogen werden. Ein langsamer Rückzug über 3 bis 6 Monate kann sicher durchgeführt werden, wenn die ambulante und stationäre klinische Überwachung und das EEG bei 25% bis 30% der Frauen, die eine Schwangerschaft planen, überwacht wird.

Bei schwangeren Frauen ist ein hoher Prozentsatz von Geburtsfehlern mit Polypharmazie verbunden. Daher sollte versucht werden, vor der Empfängnis von der Polypharmazie zur Monotherapie erster Wahl zu wechseln. Wenn therapeutische Plasmaspiegel dieses Arzneimittels erreicht werden, sollte die Dosis anderer Arzneimittel schrittweise reduziert werden. In etwa 36% der Fälle des Entzugs der Polypharmazie kann mit einer Monotherapie eine erfolgreiche Kontrolle erzielt werden.

Es gibt leider keine Studie zum Entzug des AED bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen und während der Schwangerschaft. Dennoch können die Ergebnisse eines AED-Entzugs in der Epilepsiepopulation im Allgemeinen, die die Kontrolle erreicht haben, den Rückzug des AED bei Frauen planen, die eine Schwangerschaft planen.

Ein Rückfall der Anfälle trat nach Absetzen des AED bei 17 bis 30% der Patienten auf, deren Anfälle mit AED-Behandlung für 2 bis 5 Jahre vollständig unterdrückt waren. Das Rückfallrisiko steigt, wenn in der Anamnese clonische tonische klonische Krämpfe, verlängerte Anfälle oder der Status Myoklonus enthalten sind und wenn mit 2-3 AED eine Anfallskontrolle erreicht wurde.

Natürlich sollten wir zögern, wenn nicht vorsichtig, wenn wir die AED-Behandlung von Frauen abnehmen, die eine Schwangerschaft planen, wenn ihre Vorgeschichte die oben genannten Risikofaktoren enthält.

Sollte Folsäure vor der Empfängnis als Ergänzung verabreicht werden?

Ob Folsäurepräparate, die vor und in der Schwangerschaft verabreicht wurden, Neuralrohrdefekte bei Säuglingen von AED-behandelten Frauen mit Epilepsie verhindern, ist noch nicht abschließend geklärt. Berichte aus Tierversuchen und Studien an Frauen ohne Epilepsie legen jedoch nahe, dass Folsäure-Ergänzungen vor und während der Schwangerschaft vernünftig sein könnten.

Jüngste Ergebnisse aus der Vitaminstudie MRC (Medical Research-Council) (11) (Frauen mit Epilepsie wurden von dieser Studie ausgeschlossen), haben eindeutig festgestellt, dass eine Folsäure-Supplementierung, die vor der Schwangerschaft beginnt, eine 72% ige Schutzwirkung bei der Verhinderung des Neuralrohrs haben kann Defekte (Anencephalie, Spina bifida und Ancephalocoele) bei Frauen mit hohem Risiko für einen Fötus mit Neuralrohrdefekt. Bei Frauen mit Epilepsie mit hohem Risiko für einen Fötus mit Neuralrohrdefekt wurde keine ähnliche Studie durchgeführt.

Vorgeburtliche Diagnose anbieten:

Bei vielen Frauen mit Epilepsie stellen tonische, klonische und häufige komplexe Anfälle eine Gefahr für den Patienten dar. Bei diesen Frauen kann eine AED-Behandlung nicht vermieden werden. Unter diesen Umständen sollten die möglichen teratogenen Risiken des spezifischen AED gegen die Art und den Schweregrad der Epilepsie des Patienten abgewogen werden. Die Einstellung des Patienten zur Amniozentese und ein möglicher Schwangerschaftsabbruch müssen so früh wie möglich diskutiert und offen diskutiert werden, falls in den nachfolgenden Tests und Untersuchungen ein stark deformierter Fötus festgestellt wird.

Bei einigen Patienten, insbesondere bei Patienten mit Neuralrohrdefekten in der Familiengeschichte, rechtfertigt das Risiko von Neuralrohrdefekten bei Nachkommen, die mit einer mütterlichen Valproat-Therapie (1-2%) oder einer Carbamazepin-Therapie (0, 9% -l%) verbunden sind, die Berücksichtigung des Ersatzes dieser Medikamente mit einem anderen AED, wie Clonazepam. Ein fötales Benzodiazepin-Syndrom wurde beschrieben, aber unvollständige Informationen liegen vor, ob Clonazepam bei Monotherapie als teratogen wirkt.

Wenn Anfälle nur auf Valproate oder Carbamazepin ansprechen, sollte die Dosierung eines der Arzneimittel auf ein Minimum reduziert werden. Außerdem sollten Folsäure-Ergänzungen verabreicht werden, um einen ausreichenden Folatspiegel im Blut sicherzustellen. Eine vorgeburtliche Diagnose mit Fruchtwasseranalyse von Alpha-Fetoproteinen (AFP) nach 16 Wochen und Ultraschalluntersuchung nach 18-19 Wochen sollte angeboten werden. Uneinigkeit besteht weiterhin darin, ob die Amniozentese für die AFP-Quantifizierung routinemäßig angeboten werden sollte und ob AFP-Bestimmungen im Serum ausgeschlossen werden sollten. Einige Zentren bevorzugen die Bestimmung des Fruchtwassers den Serummessungen, da letztere 20 - 25% der Neuralrohrdefekte verfehlen können.

Andere argumentieren, dass das Risiko von Neuralrohrdefekten weniger als 1% beträgt, wenn sowohl der AFP-Wert im Serum als auch die Ergebnisse einer Ultraschalluntersuchung normal sind. Dies sollte gegen das mit Amniozentese verbundene Risiko einer Fehlgeburt von 1% abgewogen werden.

Der Ansatz argumentiert weiter, dass die hochauflösende Ultraschalluntersuchung in den Händen eines erfahrenen Untersuchers mehr als 94% der Neuralrohrdefekte erkennen kann und dass die Amniozentese für Patienten mit erhöhten AFP-Serumspiegeln oder für diejenigen vorgesehen sein sollte, bei denen eine Ultraschalluntersuchung einen neuronalen Scan nicht ausschließt Rohrfehler mit irgendeiner Zuverlässigkeit.

Bei anderen AEDs, wie Phenytoin und Phenobarbitone, rechtfertigt das Risiko von Fehlbildungen wie Herzfehlern und Gesichtsrissen auch das Angebot einer vorgeburtlichen Diagnose durch Sonographie nach 21-24 Wochen. Nach Ansicht von Experten kann eine Vier-Kammer-Ansicht nach 18 bis 19 Wochen viele Herzfehlbildungen ausschließen, die mit dem Leben nicht vereinbar sind, und eine abnormale Diagnose fötaler Herzfehler erfordert die Verwendung von Farbdoppler-Imaging. Bilaterale radiale Aplasie, ein seltener, aber spezifischer Effekt der Valproat-Therapie, könnte auch durch Ultraschall diagnostiziert werden.

In Bezug auf Phenytoin deuten vorläufige Beweise darauf hin, dass es möglich ist, Feten mit erhöhtem Risiko für durch Phenytoin induzierte angeborene Fehlbildungen, einschließlich beeinträchtigter intellektueller Entwicklung, durch Messung der Epoxidhydrolase-Aktivität in fötalen Amniozyten zu identifizieren. Ein solches Verfahren erfordert eine Zellkultur von Amniozyten, die während der Amniozentese erhalten werden.

Arbeit, Lieferung und Geburt:

Die meisten Frauen mit Epilepsie haben eine normale vaginale Entbindung. Die Androhung der fetalen Asphyxie, die durch wiederholte tonische klonische Anfälle oder Krampfstatus epilepticus während der Geburt verursacht wird, könnte einen Kaiserschnitt rechtfertigen. Ein sofortiger Kaiserschnitt sollte durchgeführt werden, wenn wiederholte tonisch-klonische Krämpfe während der Wehen nicht kontrolliert werden können oder wenn die Mutter während der Wehen aufgrund von Bewusstseinsstörungen während wiederholter Abwesenheiten oder komplexer partieller Anfälle nicht kooperieren kann.

Krampfanfälle während der Geburt und Entbindung sollten umgehend behandelt werden und werden am besten durch intravenöse Benzodiazepine behandelt. Intravenös verabreichtes Lorazepam wird als Mittel der Wahl empfohlen, um häufige Anfälle während der Wehen zu stoppen. Es herrscht Uneinigkeit darüber, ob Phenytoin verwendet werden sollte, um wiederholte Krämpfe während der Geburt zu stoppen, da Phenytoin die myometriale Kontraktion hemmt und die Wehen verlängern kann.

Die Mehrheit hält es für ratsam, der AED-behandelten Mutter während des letzten Schwangerschaftsmonats prophylaktisch Vitamin K1 (20 mg / Tag) zu verabreichen. Der neue Born sollte zur Prophylaxe bei der Geburt 1 mg Vitamin K1 IM erhalten. Die Mortalität aufgrund dieser postnatalen Blutungsstörung ist hoch (> 30%), da innere Blutungen in Bauch- und Pleurahöhlen innerhalb der ersten 24 Stunden auftreten und erst bemerkt werden, wenn der Säugling unter Schock steht.

Nabelschnurblut zeigt verringerte Gerinnungsfaktoren und verlängerte Prothrombin- und partielle Thromboplastinzeiten. Wenn zwei der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X unter 25% der Normalwerte fallen, ist die intravenöse Verabreichung von frischem gefrorenem Plasma erforderlich.

AEDs während des Wochenbettes:

Wenn die AED-Dosierungen während der Schwangerschaft erhöht werden, müssen sie in den ersten Wochen des Puerperiums wieder auf das Niveau vor der Schwangerschaft gebracht werden, um Toxizität zu vermeiden. Die Drogenkonzentration muss in den ersten 2 Monaten nach der Lieferung regelmäßig überprüft werden

Alle vier Frontline-AEDs (Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbiton und Valproat) sowie Primidon, Ethosuximid und Benzodiazepine sind in der Muttermilch messbar. Antikonvulsiva werden in die Muttermilch ausgeschieden und vom Säugling aufgenommen. Über Sedierung und Überempfindlichkeit wird berichtet. Säuglinge können nach der Laktation Expositionen von Phenobarbital zeigen.

Die Arbeitsgruppe der Weltgesundheitsorganisation für Laktationsstörungen und die American Academy of Pediatrics sind sich nicht einig über die Sicherheit von Muttermilch, die Ethosuximid enthält, was zu Übererregbarkeit und schlechtem Saugen führen kann. Die bekannten gesundheitlichen Vorteile von Muttermilch überwiegen wahrscheinlich die subtilen und theoretischen Auswirkungen von AED auf das Nervensystem.

Gelegentlich haben Anfälle, die zum ersten Mal während der Schwangerschaft auftreten, eine geringe Auswirkung auf die Verwendung von diagnostischen Untersuchungen und Behandlungserwägungen. Zu den häufigsten Ursachen für Anfälle im Kindesalter zählen idiopathische Epilepsie, Traumata, angeborene Defekte, Neoplasma, Meningitis, intrazerebrale Blutung und Medikamenten- oder Alkoholtoxizität.

Darüber hinaus prädisponiert die Schwangerschaft bestimmte Bedingungen, wie zum Beispiel Eklampsie, Wasservergiftung, thrombotische Thrombozytopenie, Sinus oder kortikale Venenthrombose und Fruchtwasserembolus. Häufige iatrogene Ursachen sind Hyponatriämie nach intravenöser Infusion während der intrapartalen Phase und die Verwendung von Epiduralanästhetika oder parenteralen Anästhetika.

Ein einmaliger Anfall, der sich innerhalb von Minuten auflöst, kann normalerweise ohne Antikonvulsiva akut behandelt werden. Sobald der Arzt die Ursache des Anfalls ermittelt hat und ob weitere Anfälle wahrscheinlich sind, kann der Bedarf an Antikonvulsiva untersucht werden. Es gibt keine besonderen Überlegungen während der Schwangerschaft bei der Behandlung eines potenziell tödlichen generalisierten Krampfstatus epilepticus. Die Wahl der anfänglichen Antikonvulsiva-Therapie bleibt umstritten.

Die Ärzte sind sich darin einig, dass die Vertrautheit mit einem bestimmten Behandlungsschema und dessen sofortige Anwendung im Allgemeinen die besten Erfolgschancen bietet. Monotherapie mit Phenobarbital oder Lorazepam und kombinierte Therapien mit Phenytoin sind wirksam.

Eklamptische Enzephalopathie:

Präeklampsie (Toxemia Gravidarum) und Eklampsie sind nach wie vor die Hauptursachen für die perinatale Morbidität und den Tod von Müttern. Ödeme, Proteinurie und Bluthochdruck nach 20 Wochen Schwangerschaft kennzeichnen das Syndrom der Präeklampsie. Epileptische Anfälle und diese präeklamptische Triade bilden das Syndrom der Eklampsie. Die Definition der Begriffe Präeklampsie und Eklampsie vereinfacht auf diese Weise eine komplexe Störung.

Wichtige und häufige Manifestationen wie Leberblutungen, disseminierte intravaskuläre Koagulation Abruptio placentae, Lungenödem, Papillenödem, Oligurie, Kopfschmerzen, Hyperreflexie, Halluzinationen und Blindheit scheinen in dieser Definition relativ vernachlässigt zu sein. Gelegentlich können eklamptische Anfälle der klinischen Trias der Präeklampsie vorausgehen.

Präeklampsie tritt in prospektiven Studien in etwa 4-8% der Schwangerschaften auf. Die Eklampsie macht fast die Hälfte der intrakraniellen Blutungen aus und fast die Hälfte der Hirninfarkte in der Schwangerschaft und im Puerperium in französischen Krankenhäusern. In den Vereinigten Staaten liegen die Zahlen mit 14% bzw. 24% niedriger.

Es fehlt ein spezieller Labortest für diese Störung, und das Verständnis der Pathogenese ist noch unvollständig. Genetiker haben Präeklampsie mit einer molekularen Variante des Angiotensinogen-Gens in Verbindung gebracht und deuten auf eine mögliche genetische Prädisposition hin.

Einige Autoren postulieren, dass eine Schädigung der Gefäß-Plazenta-Gefäß-Einheit (z. B. defekte Plazentation) Endothel-toxische Produkte freisetzen kann, die zu einem diffusen Vasospasmus und Organschäden führen.

Zu den Bedingungen, bei denen Frauen ein erhöhtes Risiko für Präeklampsie in Betracht gezogen wird, zählen multifetale Gestationen, frühere Präeklampsie, Insulin-behandelter Diabetes mellitus und chronische Hypertonie.

Bei der Autopsie gibt es ein Hirnödem, Hypertensiva, Enzephalopathie, Subkortikal- und Petechialblutungen sowie Infarkt mehrerer Bereiche des Gehirns und des Hirnstamms.

Die Okzipitallappen, Parietallappen und Wasserscheidenbereiche verletzen sich am leichtesten. Obwohl eine dieser Läsionen Anfälle verursachen kann, kann der Patient möglicherweise nicht krampfen. Diese Beobachtung führte zu der Kritik, dass die Definition der Eklampsie allein aufgrund eines Anfalls zu restriktiv ist.

Zwei Theorien konkurrieren, um die Entstehung der Hirnerkrankung zu erklären. Ein erhöhter Blutdruck kann den Schutz überwinden, der normalerweise vom vorkapillaren arteriolaren Sphinkter bereitgestellt wird. Der Verlust der Autoregulation führt dann zum Bruch der fragilen Kapillaren, was zu Ringblutungen und Thrombosen führt. Alternativ kann eine diffuse zerebrale Endotheldysfunktion einen generalisierten zerebralen Vasospasmus auslösen, wodurch dieselbe Pathologie hervorgerufen wird.

Die Höhe der Blutdruckerhöhung und die Menge an Proteinurie definieren eine schwere Präeklampsie. Etwa 4 bis 14% der präeklamptischen Schwangerschaften entwickeln ein Syndrom namens HELLP - ein Akronym für Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Blutplättchen.

Das HELLP-Syndrom wurde als Form einer schweren Präeklampsie mit einer hohen Häufigkeit von Verletzungen der Mutter und des Fötus betrachtet. Die Patienten klagen über Unwohlsein, Übelkeit, Schmerzen im rechten oberen Quadranten und Erbrechen. Gelegentlich tritt das HELLP-Syndrom ohne Präeklampsie-Dreiklang auf und wird als trennbare klinische Einheit betrachtet.

Übliche Therapie für Präeklampsie beinhaltet erwartungsvolle Behandlung und blutdrucksenkende Medikamente. Ein systolischer Druck von mehr als 169 mm Hg oder ein diastolischer Druck von mehr als 109 mm Hg wird als schwerwiegend angesehen.

Ein Überblick über die Weltliteratur zur Therapie fand Unterstützung bei der Behandlung von schwerer Hypertonie mit Hydralazin, Labetalol oder Nifedipin. Bei milder Hypertonie (systolischer Druck> 140 mm Hg oder diastolischer Druck von 90 mm Hg) wird Methyldopa als Erstlinientherapie betrachtet, und Labetalol, Pindolol, Oxprenolol und Nifedipin sind Zweitbehandlungen.

Eine schwere Präeklampsie, Eklampsie oder ein HELLP-Syndrom erfordert eine definitive Therapie. Alle Schwangerschaftsprodukte müssen durch Vaginal- oder Kaiserschnitt aus der Gebärmutter entfernt werden. Normalerweise werden Frauen innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach der Präsentation ausgeliefert.

Parenterales Magnesiumsulfat wird ausgiebig zur Behandlung von Symptomen einer schweren Präeklampsie eingesetzt, während es auf die Entbindung wartet. In einer großen klinischen Studie erhielten Frauen, die sich für eine Entbindung mit schwangerschaftsbedingtem Bluthochdruck vorstellten, entweder Phenytoin oder Magnesiumsulfat gegeben.

Bei den Frauen, die Magnesium erhielten, entwickelten sich weniger Anfälle (Lucas et al. 1995) (13). In einer getrennten Analyse von Frauen mit Eklampsie reduzierte Magnesiumsulfat wiederkehrende Konvulsionen besser als die Behandlung mit Diazepam oder Phenytoin (Eclampsia Trial Collaborative Group 1995) (14). Der Wirkmechanismus bleibt unklar.

Die kohärenteste Theorie legt nahe, dass Magnesiumsulfat die Pathogenese der Zerebralerkrankung beeinflusst, was zu Anfällen führt und nicht wie das gesamte Antikonvulsivum selbst wirkt. Normalerweise wird das Medikament nach der Geburt einen Tag lang weitergeführt. Antiepileptika, die üblicherweise zur Vorbeugung und Bekämpfung von eklamptischen Anfällen verwendet werden, umfassen Barbiturate, Phenytoin und Benzodiazepine.

Bei manchen Frauen können thrombozytopenische Purpura und das hämolytische urämische Syndrom mit Toxämie und HELLP-Syndrom überlappen oder diese erschweren. Tod und schwere rieurologische Erkrankungen sind häufig. Bei der Verwendung von Plasmatransfusion und Plasmapherese kann das Überleben verbessert werden.

Niedrig dosiertes Aspirin zur Vorbeugung von Eklampsie war in kleinen Studien wirksam, aber größere Studien bei Frauen mit hohem Risiko für Präeklampsie zeigten keinen Nutzen von täglich 60 mg Aspirin (Caritis et al. 1998) (15). Einige Forscher behaupten, dass die Kombination von Aspirin mit Ketanserin, einem selektiven Serotonin-2-Rezeptorblocker, eine Präeklampsie bei Frauen mit Bluthochdruck vor der 20. Schwangerschaftswoche verhindern kann (Steyn und Odendaal 1997) (16).