Managementprobleme des polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS) bei Frauen

Hyper Androgenes Syndrom Bei Frauen: Managementfragen von SV Madhu!

Einführung:

Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist wahrscheinlich die häufigste Endokrinopathie bei Frauen und die häufigste Ursache für Menstruationsstörungen im reproduktiven Alter. Es ist durch das Vorhandensein von polyzystischen Eierstöcken bei Ultraschalluntersuchung zusammen mit klinischen und biochemischen Anzeichen einer Hyperandrogenämie gekennzeichnet.

Ätiologie und Pathogenese:

PCOS ist ein Syndrom und keine Krankheit. Es spiegelt mehrere mögliche Ätiologien und variable klinische Darstellungen wider. Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom können neben Menstruationsstörungen und Hyperandrogenismus auch Hypothalamus-Hypophysen-Anomalien, polyzystische Ovarien bei Beckenultraschall, Unfruchtbarkeit, Fettleibigkeit und Insulinresistenz aufweisen. In einigen Fällen tritt ein familiäres Muster auf, das auf eine genetische Komponente der Erkrankung hindeutet.

Neue Fortschritte in der Molekulargenetik legen mögliche Kandidatengene für die Vererbung des Syndroms sowie eine mögliche Rolle von Leptin bei der Adipositas des polyzystischen Ovarialsyndroms nahe. Es ist möglich, dass ein einzelner Defekt bei einigen PCOS-Frauen sowohl zur Insulinresistenz als auch zum Hyperandrogenismus führt. Die Hyperinsulinämie wirkt nicht nur als Auslöser für Hyperandrogenämie und Infertilität, sondern auch durch Stimulierung des Plasminogenaktivator-Inhibitors Typ 1; Hyperinsulinämie kann auch die Atherogenese bei PCOS fördern.

Aus der verfügbaren Literatur geht hervor, dass Insulinresistenz und erhöhte LH-Sekretion häufige Merkmale von PCOS sind und für die Pathogenese von Bedeutung sein können. Es gibt sowohl in vitro als auch in vivo den Nachweis, dass erhöhte LH und Hyperinsulinämie synergistisch wirken, um das Wachstum der Eierstöcke, die Androgensekretion und die Bildung von Ovarialzysten zu verstärken.

Klinische Merkmale und Diagnose:

Die Mehrheit der Patienten sucht medizinischen Rat aus folgenden Gründen:

ein. Menstruationsstörungen,

b. Unfruchtbarkeit oder

c. Anzeichen einer Hyperandrogenämie (Hirsutismus, Akne und Alopezie).

Diese Anzeichen und Symptome stehen oft im Zusammenhang mit einer Familiengeschichte von Hyperandrogenismus und / oder PCOS. Klinische Anzeichen können subtil sein, und biochemische Marker umfassen meistens eine Erhöhung des freien Testosterons (T) und möglicherweise Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS).

Bedeutung der Diagnose von PCOS:

Obwohl bekannt ist, dass PCOS mit reproduktiver Morbidität und einem erhöhten Risiko für Endometriumkarzinom assoziiert ist, ist die Diagnose besonders wichtig, da PCOS nach heutigem Kenntnisstand das metabolische und kardiovaskuläre Risiko erhöht. Frauen mit PCOS haben ein erhöhtes Risiko für eine gestörte Glukosetoleranz, Diabetes mellitus Typ 2 und Bluthochdruck.

Es wird angenommen, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen mit PCOS häufiger auftreten, und es wurde geschätzt, dass solche Frauen auch ein signifikant erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt haben. Bei Frauen mit PCOS werden viele Lipidanomalien (vor allem niedrige Cholesterinspiegel mit hoher Dichte und erhöhtem Triglyceridspiegel) und gestörte Fibrinolyse beobachtet.

Eine frühzeitige Diagnose des Syndroms und ein enges Langzeit-Follow-up sowie ein Screening auf Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind gerechtfertigt. Es besteht eine Chance für eine präventive Therapie, die die reproduktiven, metabolischen und kardiovaskulären Risiken verbessern soll.

Kriterien für die klinische Diagnose von PCOS:

ein. Hyper-Androgenismus mit oder ohne Hautmanifestationen

b. Unregelmäßige Menstruation (Anovulation oder Oligo-Ovulation)

c. Fehlen androgener Erkrankungen (Nebennierenhyperplasie)

d. Polyzystische Eierstöcke bei der Ultraschalluntersuchung (Nicht für die Diagnose erforderlich, aber weit verbreitet).

Die beständigsten Merkmale des Ultraschalls sind das Vorhandensein mehrerer kleiner Follikel oder verstreut durch ein dichtes echogenes Ovarialstroma, obwohl das Erkennen des letzteren höchst subjektiv ist.

Management-Probleme:

Bei adipösen Patienten ist die therapeutische Hauptstütze die Gewichtsreduktion. Anovulatorische Unfruchtbarkeit wird durch Stimulation des Eisprungs, laparoskopische Elektrokauterie oder IVF behandelt, während Patienten mit Menstruationsstörungen, die keinen Wunsch haben, sich mit einer Gestagentherapie oder oralen Kontrazeptiva zu behandeln, um das erhöhte lebenslange Risiko eines Endometriumkarzinoms zu verringern. Darüber hinaus kann Hirsutismus durch Epilation oder Antiandrogentherapie behandelt werden. Insulinresistenz kann Metformin oder andere Insulin-Sensibilisatoren wie Troglitazon erfordern.

Metabolische und endokrine Wirkungen verschiedener Therapieansätze bei Frauen mit PCOD:

Diät-induzierter Gewichtsverlust:

Verbesserung der Insulinsensitivität

Reduktion der Insulin- und Androgenkonzentrationen im Plasma

Verbesserung des atherogenen Risikoprofils

Wiederherstellung des Eisprungs und der Fruchtbarkeit

Medikamente zur Verbesserung der Insulinsensitivität:

Metformin führt zu einer Verbesserung der Insulinsensitivität, des endokrinen Milieus und der Fruchtbarkeit. Es gibt jedoch keinen zusätzlichen Effekt unabhängig vom Gewichtsverlust. Troglitazon führt zu einer Verbesserung von Stoffwechsel- und Fortpflanzungsstörungen.

Gynäkologische Hormonbehandlungen:

Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten haben keine Auswirkungen auf die Insulinspiegel im Plasma und haben uneinheitliche Auswirkungen auf die Insulinsensitivität. Orale Kontrazeptiva können zu einer weiteren Verschlechterung der Insulinsensitivität führen.

Gewichtskontrolle:

Fettleibigkeit kann ein wichtiger pathogenetischer Faktor sein, der an der Entwicklung des Hyper-Androgenismus bei Frauen mit PCOS beteiligt ist. Neben verschiedenen anderen Mechanismen spielt Hyperinsulinämie aufgrund ihrer gonadotrophen Funktion, die sowohl in vitro als auch in vivo nachgewiesen wurde, eine grundlegende Rolle.

Daher kann erwartet werden, dass der Gewichtsverlust mehrere positive Auswirkungen auf die klinischen, endokrinologischen und metabolischen Merkmale von adipösen Frauen hat, die beide PCOS präsentieren. Insbesondere scheint der Gewichtsverlust mit einer signifikanten Verbesserung der Menstruationsanomalien, des Eisprungs und der Fertilitätsraten sowie mit einer Verringerung von Hyper-Androgenismus, Hyperinsulinämie und veränderter gonadotrophin pulsierender Sekretion verbunden zu sein.

Die zentrale Rolle einer verbesserten Insulinkonzentration und eines insulinresistenten Zustands wird durch die Tatsache unterstrichen, dass ähnliche Wirkungen durch kurz- und langfristige Verabreichung von Metformin erzielt werden können, einem Insulinsenker, der die periphere Insulinwirkung in nicht diabetischem Insulin verbessert resistente Staaten.

Es wird empfohlen, dass der Gewichtsverlust bei allen Frauen mit Fettleibigkeit und PCOS die erste Wahl ist. Das Ansprechen auf Clomiphen kann bei adipösen Frauen mit PCOD erhöht werden, indem die Insulinmenge verringert wird, wenn eine sechsmonatige Metforminbehandlung die Menstruationszyklizität und die Fruchtbarkeit bei Frauen mit PCOD verbessert.

Insulinsensibilisatoren und Anti-Androgene bei der Behandlung des polyzystischen Ovarsyndroms:

Der heterogene Ursprung des PCOS (PCOS) wurde in mehreren Studien nachgewiesen. Abnormalitäten in der Steroidogenese und im Stoffwechsel sind vorhanden, der genaue Zusammenhang zwischen diesen beiden pathologischen Merkmalen muss jedoch noch geklärt werden.

In der klinischen Praxis wurde in den letzten Jahrzehnten mehr als ein therapeutischer Ansatz zur Behandlung dieses Syndroms vorgeschlagen. Da Hyperandrogenismus und Hyperinsulinämie in unterschiedlichem Maße zum Phänotyp von PCOS beitragen, konzentrierten sich die therapeutischen Bemühungen auf Wirkstoffe, die die klinischen Manifestationen dieser Störungen behandeln oder modifizieren könnten.

Antiandrogene als alleinige Behandlung oder in Kombination mit oralen Kontrazeptiva gelten als Therapie der Wahl für die Manifestationen von Hyperandrogenämie, es besteht jedoch keine Einigung über ihre Wirksamkeit bei den metabolischen Folgen von PCOS (Insulinresistenz, Hyperinsulinämie, Dyslipidämie).

Darüber hinaus kann die Verbesserung der Insulinsensitivität durch Insulinsensibilisatoren direkt und / oder indirekt bei der Behandlung von klinischen Manifestationen von Hyperinsulinämie und Hyperandrogenämie von therapeutischem Wert sein.

Metformin:

ein. Mehrere Studien haben bestätigt, dass Metformin zu einer Verbesserung der Insulinresistenz und des ovariellen Hyper-Androgenismus führen kann.

b. Die Wiederaufnahme der normalen Menstruation tritt bei 91% der zuvor amennorheischen Frauen mit PCOD auf

c. Reduziert Hyperinsulinämie, Insulinresistenz, Hyperandrogenämie und systolischen Blutdruck und erleichtert die normale Menstruation und Schwangerschaft.

d. Erhöhte Häufigkeit von Menstruation oder Eisprung bei Frauen mit PCOD während der Behandlung mit Metformin oder Troglitazon.

e. Die ovulatorische Reaktion auf Clomiphen kann bei adipösen Frauen mit PCOD erhöht werden, indem die Insulinsekretion mit Metformin verringert wird.

Es wurde vermutet, dass eine sechsmonatige Metforminbehandlung die Menstruationszyklus und Fruchtbarkeit bei Frauen mit PCOD verbessern kann.

Troglitazon:

Jüngste Berichte legen nahe, dass Insulinresistenz eine wichtige Rolle bei der Pathogenese von PCOS spielt, und mehrere Insulin-Sensibilisierungsmittel wurden zur Behandlung von PCOS verwendet. Troglitazon, einer der Thiazolidindione, verbessert nicht nur die Insulinsensitivität, sondern auch den Hyper-Androgenismus und die Ovulationsfunktion. Troglitazon scheint bei der Behandlung von Frauen mit PCOS nützlich zu sein. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die Wirksamkeit und Sicherheit zu bewerten.

Hirsuitism:

Da der Hirsuitismus durch eine Kombination von erhöhter Androgensekretion und erhöhter Empfindlichkeit der Haut gegenüber Androgen verursacht wird, umfasst die medizinische Behandlung entweder die Unterdrückung der Ovarialreaktion (orale Kontrazeptiva OCP), Cyproteronacetat, GnRH-Analoga oder die adrenale Androgensekretion (Glucocorticoide) oder die Blockierung der Wirkung von Androgene in der Haut mit Androgenrezeptorblockern (Antiandrogene, dh Spironolacton, Flutamid, Cyproteronacetat) oder 5 & agr; -Reduktaseinhibitoren (Finasteride).

Bei Frauen mit Hirsuitismus und niedrigen oder mittleren normalen Testosteronspiegeln und normalen Zyklen, wie in milderen Fällen von PCOD, wird die am besten geeignete Behandlung mit einem Antiandrogen, z. B. Spironolacton, durchgeführt. Finasterid hat eine ähnliche Wirksamkeit wie Spironolacton ohne Zusatznutzen. Zahlreiche Studien haben die Wirksamkeit von Spironolacton bei einer Vielzahl von Hirsuitismus-Patienten nachgewiesen. Dies ist zweimal täglich 25-100 zu verabreichen. Man kann zweimal täglich mit 50 mg beginnen, was innerhalb von 6 Monaten zu einer signifikanten Verbesserung führen würde. Die Dosierung kann nach 6 Monaten verdoppelt werden, wenn keine Verbesserung erkennbar ist.

Bei Frauen mit signifikantem PCOS mit erhöhten Testosteronspiegeln und anovulatorischen Zyklen kann eine Senkung des Serumtestosterons mit oralen Kontrazeptiva und / oder Cyproteronacetat geeigneter sein. Tatsächlich kann eine Kombination aus Cyproteronacetat und Cops bei Patienten mit schwerer PCOS am vorteilhaftesten sein. dh 50 mg / Tag Cyproteronacetat, verabreicht für die ersten 10 Tage mit einer OCP.

GnRh-Analoga (Buserelin und Leuprosilid) sind teure Substanzen, denen s / c verabreicht wird, oder intranasal. Sie sind besonders für Patienten mit PCOD mit starkem ovariellen Hyperandrogenismus und hohen Testosteronspiegeln geeignet, bei denen andere Arzneimittel möglicherweise nicht wirksam sind.

Normalerweise werden diese Medikamente mit Östrogen / Progestin-Ersatz kombiniert. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde kein Unterschied in der Wirksamkeit zwischen allein verabreichten OCPs, GnRH alleine oder einer Kombination der beiden gefunden. Unabhängig von der Art der medizinischen Behandlung ist es wichtig zu verstehen, dass es bis zu 6 Monate dauern kann, bis Frauen eine Verbesserung des Hirsuitismus feststellen. Wenn nach 6 Monaten keine signifikante Verbesserung beobachtet wird; Es sollte entweder eine höhere Dosis oder ein zweites Medikament verordnet werden.

Die meisten Formen der medizinischen Behandlung sind wirksam, um Haarwachstum zu verhindern, anstatt etablierten Hirsuitismus zu behandeln. Daher können kosmetische Behandlungen in Form von Rasieren, Rupfen, Wachsen, Cremes oder Elektrolyse mit medizinischen Behandlungen kombiniert werden, um eine schnellere Verbesserung und einen optimalen Nutzen zu erzielen, und sollten allen Patienten empfohlen werden. Die beste Behandlung zur Verbesserung des Hirsuitismus und der androgenen Alopezie bei Frauen mit PCOD wäre Anti-Androgene in Kombination mit einer Unterdrückung der Eierstöcke.

Ovulationsinduktion:

Clomiphencitrat mit oder ohne Kombination mit anderen Mitteln.

Empfehlungen:

Auf der Grundlage der aktuellen Daten können die folgenden Empfehlungen für die Pflege von Frauen mit PCOS gemacht werden:

ein. Sorgfältige Überwachung des Körpergewichts und zusätzliche Beratung zur Erhaltung des Normalgewichts

b. Aggressive Behandlung von Fettleibigkeit

c. Jährliches Screening aller Patienten auf Hypertonie

d. Baseline-Screening von adipösen Patienten mit PCOD auf Nüchtern-Lipidspiegel, gegebenenfalls mit Behandlung

e. Screening von Patienten mit einem Risiko für Glukose-Intoleranz (Übergewicht, Familienanamnese von Diabetes, Akanthose nigricans) mit OGTT

f. Das Auftreten von Schmerzen in der Brust bei Frauen mit PCOD hat wahrscheinlich eine höhere Wahrscheinlichkeit, mit CAD in Verbindung zu stehen, als dies bei einer durchschnittlichen jungen Frau der Fall wäre

Prävention der Entwicklung des polyzystischen Ovarsyndroms bei jugendlichen Patienten mit frühem Beginn des Hyperandrogenismus:

Das Syndrom der polyzystischen Ovarien hat einen pubertären Beginn, Unregelmäßigkeiten im Menstruationszyklus und Unfruchtbarkeit im Erwachsenenalter sowie allgemeine Gesundheitsgefahren wie ein erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus und einen Herzinfarkt. Prävention wäre also wichtig.

Da jedoch keine spezifischen ätiologischen Faktoren bekannt sind, ist auch kein spezifischer Eingriff möglich. Bei übergewichtigen Personen ist der Gewichtsverlust sehr wichtig und hat vorteilhafte Auswirkungen auf die meisten Aspekte des Syndroms, wie subjektive Symptome, Unfruchtbarkeit, Hyperinsulinämie und damit verbundene metabolische Abweichungen sowie langfristige Gesundheitsrisiken.

Es sind gut kontrollierte Langzeit-Follow-up-Studien zur Rolle des präpubertären Hyperandrogenismus, der Hyperinsulinämie, der Gonadotropine und der morphologischen Aspekte der Ovarien bei der Entwicklung von PCOS und den Möglichkeiten der Prävention erforderlich.