Implikationen für die Prognose und das Management rheumatologischer Erkrankungen

Hämatologische Manifestationen rheumatologischer Erkrankungen, Implikationen für die Prognose und das Management von Rajat Kumar!

Einführung:

Bei einer Reihe von rheumatologischen Krankheitszuständen treten Veränderungen im Blut auf, die gelegentlich die Hauptursache für Morbidität sein können. In den meisten Fällen haben hämatologische Veränderungen diagnostische und prognostische Auswirkungen. Um diese Änderungen in der richtigen Perspektive zu verstehen, ist ein Überblick erforderlich. Die Bewertung der Krankheitsaktivität variiert bei verschiedenen Krankheiten. Bei rheumatoider Arthritis sind die ESR- und C-reaktiven Proteine ​​erhöht. Von diesen kann die ESR während der Remission aufgrund anhaltend erhöhten Immunglobulins erhöht bleiben.

Im Gegensatz dazu hält der Anstieg des C-reaktiven Proteins nicht so lange an und korreliert besser mit der Krankheitsaktivität. Bei der SLE-Erkrankung kann die Aktivität durch Erhöhung der ESR, Erhöhung der Reaktanten in der Akutphase, geringe Mengen an Komplement im Serum, insbesondere C3, und spezifischere immunologische Marker bewertet werden. Von den unspezifischen Indizes ist das C-reaktive Protein erhöht, jedoch nicht in demselben Maße wie bei bakteriellen Infektionen. Daher können C-reaktive Spiegel dazu beitragen, zwischen Krankheitsaktivität und Infektion zu unterscheiden.

Anämie:

Bei rheumatologischen Erkrankungen ist Anämie die häufigste Manifestation. Diese Anämie hat die Merkmale einer Anämie bei chronischen Erkrankungen. Normalerweise ist Anämie mild, asymptomatisch und korreliert mit dem Schweregrad der Erkrankung. Es wird vermutet, dass die Pathogenese der Anämie auf die Wirkung von Entzündungsmediatoren wie Interleukin 1 und Tumornekrosefaktor zurückzuführen ist. Es gibt eine verminderte Eisenaufnahme und eine gestörte Freisetzung aus dem Knochenmark. Das Serumeisen und das Transferrin fallen, während das Serumferritin tendenziell ansteigt. Die Erythrozytenindizes, MCV und MCH, neigen dazu, verringert zu werden, und die Erythrozyten können mikrozytisch und hypochrom sein.

So kann Anämie einer Eisenmangelanämie ähneln. Knochenmark zeigt Hämosiderin, sofern nicht echter Eisenmangel hinzukommt. Die Zellularität des Knochenmarks zeigt häufig einen Anstieg der Plasmazellen und lymphoiden Aggregate. Bei einigen Patienten wird eine verminderte Erythropoietin-Reaktion beobachtet.

Bei rheumatoider Arthritis kann eine echte Eisenmangelanämie in bis zu 50 bis 75 Prozent der Fälle mit chronisch aktiver Erkrankung vorliegen. Der Eisenmangel wird in der Regel durch chronischen Blutverlust aus dem Gastrointestinaltrakt verursacht, hauptsächlich durch Gastritis, die durch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDS) hervorgerufen wird.

Dieser Blutverlust ist normalerweise winzig und klinisch nicht nachweisbar. Positiv sind jedoch Stuhltests auf okkultes Blut. Andere Ursachen wie Magengeschwür oder Ernährungsdefizite können nebeneinander auftreten. Wenn der Hämoglobinwert unter 9, 5 g / dl liegt, muss nach einer anderen Ursache als der Anämie einer chronischen Erkrankung gesucht werden. Wenn Anämie in keinem Verhältnis zur klinischen Aktivität der Krankheit steht, ist wahrscheinlich eine andere Ursache zu erwarten. Ein Mangel an Vitamin B-12 kann aufgrund einer assoziierten perniziösen Anämie mit rheumatoider Arthritis einhergehen. Dies würde zu einer megaloblastischen Anämie führen.

Bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) ist Anämie das häufigste hämatologische Merkmal, das in bis zu 50 Prozent der Fälle auftritt. Ursache ist eine Anämie chronischer Erkrankungen, die auf einer ähnlichen Pathogenese beruht wie bei rheumatoider Arthritis. Normalerweise ist es normozytisch und normochromisch. Autoimmune hämolytische Anämie ist eine der Hauptmanifestationen von SLE und kann ein präsentierendes Merkmal sein. Etwa 15 Prozent der SLE-Fälle entwickeln irgendwann hämolytische Anämie mit Merkmalen von Retikulozytose, positivem Coombs-Test, Hyperbihrubinämie und Splenomegalie.

Ein positiver Coombs-Test ohne Nachweis einer Hämolyse kann in weiteren 15 Prozent der Fälle vorliegen. Die Behandlungsmöglichkeiten bei hämolytischer Anämie sind Corticosteroide, Immunsuppressiva oder Splenektomien. In schweren Fällen kann Plasmapherese oder intravenöses Immunoglobulin hilfreich sein. Bei rheumatoider Arthritis ist eine hämolytische Anämie viel seltener als bei SLE. Die Pathogenese ist ähnlich.

Reine Erythrozytenaplasie ist eine ungewöhnliche Komplikation oder Manifestation einer rheumatologischen Erkrankung und wurde bei rheumatoider Arthritis und SLE beschrieben. Die Ursache ist die Autoimmununterdrückung von erythroiden Vorläufern, entweder aufgrund der Erkrankung oder sekundär zu den zur Behandlung der Erkrankung verabreichten Medikamenten. Die Anämie ist durch eine Retikulozytopenie gekennzeichnet und das Knochenmark zeigt, dass erythroide Vorläufer mit normaler Knochenmarkzellularität fehlen. Die Behandlung erfolgt mit Immunsuppressiva.

Leukozyten-Anomalien:

Leukopenie tritt bei den meisten rheumatologischen Erkrankungen auf. In SLE wird häufig eine Leukozytenzahl von weniger als 4500 / cm 3 aufgrund von Immunkomplexen, komplementvermittelter Aggregation oder Hypersplenismus beobachtet. Die Leukopenie bei SLE ist hauptsächlich auf Lymphopenie zurückzuführen, erfordert jedoch keine Behandlung. Bei rheumatoider Arthritis kann eine Neutropenie als Teil des Felty-Syndroms gesehen werden. Dieses Syndrom ist durch Splenomegalie, Neutropenie gekennzeichnet und kann gelegentlich Anämie und Thrombozytopenie aufweisen.

Es ist im Allgemeinen bei chronischer rheumatoider Arthritis mit erhöhtem Rheumafaktor und systemischen Erkrankungen zu sehen. Normalerweise beträgt die Neutrophilenzahl weniger als 1500 / cm und mehr als 500 / cm. Infektionen treten bei diesen Patienten aufgrund einer defekten Neutrophilenfunktion und einer niedrigen Neutrophilenzahl häufiger auf.

Bei systemischer Sklerose kann Leukopenie auftreten. Bei rheumatoider Arthritis tritt häufiger eine Leukozytose auf. Leukozytose kann auch beim Aufflammen der Aktivität von rheumatoider Arthritis oder aufgrund einer zusätzlich hinzugefügten bakteriellen Infektion beobachtet werden.

In der SLE ist eine Leukozytose selten, sofern keine Infektion vorliegt. Eine Kortikosteroidtherapie kann auch zu Leukozytose führen. Eosinophilie kann bei rheumatoider Arthritis auftreten und korreliert häufig mit Vaskulitis, subkutanen Knötchen und Pleuraperikarditis.

Thrombozyten-Anomalien:

Thrombozytopenie kann bei zahlreichen Erkrankungen des Bindegewebes (rheumatologisch) auftreten. Bei der SLE tritt die Thrombozytopenie, die mild und asymptomatisch ist, zu irgendeinem Zeitpunkt in 25 bis 50 Prozent der Fälle auf. In etwa 5 Prozent der Fälle sinken die Thrombozytenzahlen auf unter 50.000 / cm 3, und Blutungsmanifestationen können in Form von Purpura und Schleimhautblutungen auftreten.

Knochenmark zeigt normale oder erhöhte Megakaryozyten, was auf eine immunvermittelte Zerstörung der Blutplättchen schließen lässt. Zuweilen kann die einzige Manifestation von SLE eine Thrombozytopenie sein, die an eine idipopathische autoimmune Thrombozytopenie erinnert.

Dies kann der Entwicklung von SLE um Monate oder sogar Jahre vorausgehen. Wenn bei einem solchen Patienten ein positiver antinukleärer Antikörpertest festgestellt wird, muss der SLE ausgeschlossen werden. Die Behandlung der symptomatischen Thrombozytopenie erfolgt mit kurzen Kursen von Corticosteroiden oder intravenösem Immunglobulin und in resistenten Fällen mit Splenektomie und / oder Zytostatika.

In einigen Fällen entwickelt sich gleichzeitig mit ITP eine autoimmune hämolytische Anämie, die zu einem Syndrom namens Evan-Syndrom führt. Die meisten dieser Fälle weisen SLE auf. Eine immunvermittelte Thrombozytopenie tritt gelegentlich auch im Zusammenhang mit einer gemischten Erkrankung des Bindegewebes, Dermatomyositis und systemischer Sklerose auf. Bei rheumatoider Arthritis ist eine Thrombozytose häufig. Die Thrombozytenzahlen korrelieren mit der Krankheitsaktivität. Bei Patienten mit extraartikulären Manifestationen wurde eine extreme Thrombozytose beobachtet, insbesondere bei Lungenbeteiligung und Vaskulitis.

Lupus-Antikoagulans- und Phospholipidsyndrom:

Bei einigen Patienten mit SLE gibt es eine Anomalie in der Phospho-Lamid-abhängigen Gerinnungsreaktion, die die Umwandlung von Prothrombin in Thrombin verhindert. Diese inhibitorische Aktivität ist als "Lupus-Antikoagulans" bekannt und ist ein Immunglobulin, das gegen anionische Phospholipide wirkt. Das Lupus-Antikoagulans wurde zuerst bei einem Patienten mit SLE festgestellt, bei dem die Zugabe von Plasma des Patienten zu normalem Blut die Vollblutgerinnungszeit verlängerte, nicht jedoch die Thrombinzeit. Es ist jetzt bekannt, dass das Lupus-Antikoagulans eine Familie von Anti-Phospholipid-Antikörpern ist.

Diese Patienten haben kein erhöhtes Blutungsrisiko, es sei denn, sie haben eine andere hämatologische Anomalie. Das Vorhandensein dieser Antikörper ist mit arterieller und / oder venöser Thrombose, wiederkehrendem fötalem Verlust und Thrombozytopenie verbunden. Diese vier Merkmale sind Manifestationen des sogenannten Anti-Phospholipid-Syndroms.

Die genaue Pathogenese ist nicht bekannt. Es wird postuliert, dass das Lupus-Antikoagulans mit den Thrombozytenphospholipiden reagiert, wodurch die Haftfähigkeit und die Verträglichkeit erhöht werden. Das Vorhandensein dieses Antikörpers in der Schwangerschaft ist mit einer hohen Inzidenz von wiederkehrenden Abtreibungen und intrauterinen Todesfällen verbunden. Es wird angenommen, dass Plazentarinfarkte dafür verantwortlich sind.

Bei einem asymptomatischen Patienten mit Lupus-Antikoagulans ist keine Behandlung erforderlich. Diejenigen, die venöse oder arterielle Thrombose haben, müssen behandelt werden. Dies kann anfänglich mit Heparin erfolgen, und später sind orale Antikoagulanzien oder Antithrombozytenmedikamente erforderlich, solange der Antikörper bestehen bleibt. In der Schwangerschaft mit fötalem Verlust in der Vorgeschichte wurden Aspirin, Heparin und möglicherweise Corticosteroide mit verbessertem Ergebnis eingesetzt.

Arzneimittelinduzierte Veränderungen:

Patienten mit Bindungserkrankungen erhalten häufig eine Reihe von Medikamenten, die zu hämatologischen Veränderungen führen können. Es ist bekannt, dass Aspirin und andere NSAIDS die Thrombozytenfunktionen beeinträchtigen. Diese Patienten können aufgrund von Thrombozytenfunktionsdefekten infolge der NSAID-Einnahme klinische Blutungen entwickeln. Dieselben Medikamente verursachen auch Magengeschwüre.

Es können schwere gastrointestinale Blutungen auftreten, während subklinische Blutungen über einen längeren Zeitraum zu einer Eisenmangelanämie führen. Bei der Anwendung von Medikamenten wie Methotrexat oder Azathioprin kann es zur Unterdrückung des Knochenmarks kommen. Idiosynkratische Reaktionen, die zu aplastischer Anämie oder Zytopenie einer einzelnen Linie führen, können nach Medikamenten wie D-Penicillamin, Gold, Sulphasalazin und einigen NSAIDS auftreten.

Fazit:

Die Kenntnis der hämatologischen Anomalien, die bei verschiedenen Erkrankungen des Bindegewebes beobachtet werden, ist wichtig. Typische Veränderungen deuten auf eine Krankheitsaktivität hin, während weniger häufige Änderungen zu einer anderen Ursache als der Erkrankung führen sollten. Da viele Veränderungen des Blutbilds mutifaktoriell sein können, ist es eine gute Praxis, die einfachen behandelbaren Defekte wie Mangelernährung, Blutverlust oder eine zusätzlich hinzugefügte Infektion auszuschließen.