Immunologische Thrombozytenzerstörung durch Thrombozytopenie vermittelt

Immunologische Thrombozytenvernichtung durch Thrombozytopenie vermittelt!

Das Blutstillungssystem besteht aus Blutplättchen, Gerinnungsfaktoren und den Endothelzellen, die die Blutgefäße auskleiden.

Unter normalen Umständen widerstehen die Endothelzellen der Blutgefäße den Wechselwirkungen mit Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren, so dass keine Thrombose auftritt. Wenn die endotheliale Kontinuität unterbrochen wird, wird die darunterliegende Matrix ausgesetzt, was zu einer koordinierten Reihe von Ereignissen führt, die zur Versiegelung des Defekts führen (primäre Hämostase).

Thrombozyten spielen eine wichtige Rolle in der primären Hämostase, indem sie mit dem von Willebrand-Faktor (vWf) gebundenen Sub-Endothel über den Thrombozytenmembran-Glycoprotein-lb-Komplex interagieren. Die Blutplättchen interagieren miteinander und bilden ein Aggregat.

Die Blutplättchen-zu-Blutplättchen-Wechselwirkung (Blutplättchenaggregation) wird durch den Blutplättchenglykoprotein (GPIIb / IIIA) -Komplex auf der Oberfläche der Blutplättchenmembranen vermittelt. Der GPIIb / IIIA-Komplex auf ruhenden Blutplättchen ist nicht in der Lage, vWf oder Fibrinogen zu binden. Die Aktivierung von Blutplättchen ermöglicht die Bindung dieser Glykoproteine ​​und führt zur Überbrückung benachbarter Blutplättchen; und die Thrombozytenmorphologie ändert sich dramatisch von Scheibe zu stacheligen Sphären.

Innerhalb der Plättchen gibt es zwei verschiedene Granulattypen, das Alpha-Granulat und das dichte Granulat. Das Granulat enthält die proaggregatorischen Faktoren wie Adenosin-5'-diphosphat (ADP), Calcium und Fibrinogen. Während der Thrombozytenaktivierung werden die Granulate aus den Thrombozyten freigesetzt.

Nach der Aktivierung setzen die Blutplättchen die proaggregatorischen Faktoren frei und synthetisieren Thromboxan A2. Die proaggregatorischen Faktoren und Thromboxan A2 fördern die Beteiligung anderer Faktoren an der Vergrößerung des hämostatischen Pfropfens.

Abgesehen von diesen Aktionen führt die Aktivierung von Blutplättchen zur Bewegung von negativ geladenen Phospholipiden vom inneren zum äußeren Blatt der Blutplättchenmembran-Doppelschicht. Diese negative Oberfläche stellt Bindungsstellen für Enzyme und Cofaktoren des Gerinnungssystems bereit, was zur Bildung eines Klumpens führt (sekundäre Hämostase).

Der anfängliche hämostatische Pfropfen besteht hauptsächlich aus Blutplättchen und wird durch ein in der sekundären Hämostase erzeugtes Fibrinnetz weiter stabilisiert. Der Blutstillstand in einer oberflächlichen Wunde (die Blutungswunde) resultiert fast ausschließlich aus dem primären hämostatischen Pfropfen.

Plättchenstörungen führen zu Defekten bei der primären Hämostase. Die Anzeichen und Symptome von Thrombozytenstörungen unterscheiden sich von denen des Gerinnungsfaktors (Störungen der sekundären Hämostase). Die primären hämostatischen Erkrankungen sind durch verlängerte Blutungszeit, Petechien und Purpura gekennzeichnet.

Auf der anderen Seite zeigen sekundäre hämostatische Defekte verzögerte tiefe Blutungen (z. B. Muskeln und Gelenke) und den charakteristischen Befund einer Hämarthrose. Bei primären hämostatischen Erkrankungen sind Hämarthrose und Muskelhämatome nicht vorhanden. Thrombozytenstörungen können entweder eine Abnahme der Thrombozytenzahl (Thrombozytopenie) oder ein Defekt der Thrombozytenfunktion sein.

Thrombozytopenie kann durch einen der folgenden Mechanismen verursacht werden:

1. Verminderte Produktion von Blutplättchen im Knochenmark.

2. Erhöhte Milzablagerung der Blutplättchen.

3. Erhöhte Zerstörung der Blutplättchen.

Milzsequestrierung von Thrombozyten:

Blutplättchen werden durch Fragmentierung von Megakaryozyten im Knochenmark produziert. Etwa ein Drittel der aus dem Knochenmark freigesetzten Blutplättchen wird in der Milz sequestriert, während das andere Drittel für 7 bis 10 Tage zirkuliert und dann durch Phagozyten entfernt wird.

Die normale Blutplättchenzahl im peripheren Blut beträgt 150.000 bis 450.000 / µ1. Da ein Drittel der vom Knochenmark produzierten Thrombozyten in der Milz sequestriert wird, erhöht die Splenektomie die Thrombozytenzahl um 30 Prozent.

Wenn sich die Milz vergrößert, steigt auch die Anzahl der sequestrierten Blutplättchen und folglich sinkt die Blutplättchenzahl. Die häufigsten Ursachen für Splenomegalie sind eine portale Hypertonie infolge einer Lebererkrankung und die Milzinfiltration mit Tumorzellen bei myeloproliferativen oder lymphoproliferativen Erkrankungen. Patienten mit immunologischer Thrombozytopenie haben in der Regel keine Splenomegalie und eine erhöhte Anzahl von Knochenmark-Megakaryozyten.

In den meisten Fällen von Thrombozytenstörungen ist eine Knochenmarkuntersuchung nicht erforderlich. Das isolierte Vorhandensein von großen Blutplättchen im peripheren Blut ohne jegliche Anzeichen von Funktionsstörungen des Knochenmarks lässt auf eine normale Aktivität schließen. Bei Patienten mit atypischem Verlauf, Splenomegalie und bei Patienten, bei denen eine Splenektomie geplant ist, ist eine Knochenmarkuntersuchung erforderlich.

Thrombozytopenie durch immunologische Thrombozytenvernichtung:

1. Autoimmune thrombozytopenische Purpura

ein. Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)

b. Sekundäre Autoimmunthrombozytopenie

2. Alloimmune Thrombozytopenie

ein. Nach Transfusionspurpura

b. Neugeborene alloimmune Thrombozytopenie.

3. Arzneimittelinduzierte immunvermittelte Thrombozytopenie.

1. Autoimmune thrombozytopenische Purpura:

Autoimmune thrombozytopenische Purpura ist ein Zustand, bei dem die Blutplättchen infolge von Autoantikörpern oder Ablagerung von Immunkomplexen auf Blutplättchenmembranen zerstört werden; Milz (und seltener die Leber) sind die Orte der Plättchenzerstörung.

ich. Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) ist der Begriff, der verwendet wird, wenn die ätiologischen Faktoren für die Störung unbekannt sind.

ii. Wenn die zugrunde liegende Störung (z. B. Malignität) für die Bildung von Blutplättchen-Antikörpern oder Immunkomplexen verantwortlich ist, spricht man von sekundärer Autoimmun-Thrombozytopenie.

Die derzeit verfügbaren klinischen Tests für Thrombozyten-assoziierte Antikörper oder Serum-Anti-Thrombozyten-Antikörper / Immunkomplexe sind für die klinische Routineverwendung nicht sensitiv oder spezifisch genug. Daher wird die Diagnose einer Autoimmunthrombozytopenie durch Ausschluss gestellt.

Thrombozytopenische Purpura ist eine der häufigsten Autoimmunerkrankungen. Die Anti-Thrombozyten-Antikörper richten sich gegen den Glycoprotein-Ilb / IIIA-Komplex auf der Oberfläche der Thrombozyten. Die mit Antikörper beschichteten Blutplättchen werden von Milzmakrophagen eingefangen und zerstört. Makrophagen fangen die Blutplättchen (beschichtet mit Imunoglobulinen und Komplementfragmenten) durch die Fc-Rezeptoren von IgG (Fc-Gamma-RI, Fc-Gamma-RII und Fc-Gamma-RIII) und Komplement-Rezeptoren (CR1 und CR3) ein. Die Autoantikörper der autoimmunen Thrombozytopenie induzieren keine Komplement-vermittelte Thrombozytenlyse.

Die Ursache für die Entwicklung von Anti-Thrombozyten-Antikörpern ist nicht bekannt. Die gegen Viren (nach Virusinfektionen) induzierten Antikörper können mit Blutplättchen kreuzreagieren. Antiplatelet-Antikörper können auch mit Megakaryozyten im Knochenmark reagieren, was zu einer verminderten Produktion von Blutplättchen führt (unwirksame Thrombozytopenie).

iii. ITP tritt bei Kindern als akute selbstlimitierende Form auf.

iv. ITP tritt als chronische Form bei Erwachsenen (und selten bei Kindern) auf

v. ITP tritt selten als die erste Manifestation von SLE und anderen Autoimmunkrankheiten auf.

vi. HIV ist bei Erwachsenen und Kindern häufig mit einer Immunthrombozytopenie assoziiert. Eine Thrombozytopenie kann bei Patienten mit HIV-Infektion während des akuten retroviralen Syndroms auftreten, die mit Fieber, Hautausschlag und Halsschmerzen zusammenfallen. Thrombozytopenie kann eine Manifestation von AIDs sein. Nicht selten markiert die Thrombozytopenie den Beginn einer symptomatischen HIV-Infektion, insbesondere bei Drogenabhängigen.

ein. Akutes ITP:

Akutes ITP tritt fast ausschließlich bei Kindern auf. Bei Kindern sind beide Geschlechter gleichermaßen betroffen, und die höchste Inzidenz liegt zwischen 3 und 5 Jahren. Die meisten Kinder mit akutem ITP haben in der Vergangenheit eine vorzeitige akute Virusinfektion.

Das Auftreten klinischer Symptome und Anzeichen ist plötzlich und hängt von der Thrombozytenzahl ab. Petechien und Ekchymosen nach einem leichten Trauma treten auf, wenn die Thrombozytenzahl 20.000 bis 50.000 / µl beträgt; Wenn die Thrombozytenzahl <10.000 / µl ist, treten generalisierte Petichien auf, es tritt eine Ekchymose auf und es kommt zu Schleimhautblutungen. Bei einer Thrombozytenzahl von weniger als 2000 / µ1 treten weit verbreitete Ekchymosen, hämorrhagische Blasen und retinale Blutungen auf.

Das Vorhandensein einer Lymphadenopathie oder Splenomegalie deutet auf andere sekundäre Ursachen der Thrombozytopenie als auf ITP hin.

Der periphere Blutausstrich zeigt eine verringerte Anzahl von Blutplättchen. Im peripheren Abstrich sind oft riesige Plättchen zu sehen. Die Thrombozytopenie bei einem ansonsten gesunden Kind mit normalen Leukozyten und Erythrozyten ist fast auf ITP zurückzuführen. Es ist unwahrscheinlich, dass sich akute Leukämie als isolierte Thrombozytopenie ohne Abnormalitäten manifestiert.

b. Chronische ITP:

Chronische ITP tritt bei Erwachsenen (und selten bei Kindern) im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf und ist bei Frauen häufiger. Wie bei akuter ITP bei Kindern hängen die Blutungsmanifestationen von der Thrombozytenzahl ab. Bei chronischem ITP richten sich die Antikörper gegen die Blutplättchen-GPIIb / IIIa- oder GPIb / IX-Glycoprotein (CP) -Komplexe. Andere Plättchen-Antigen-Ziele umfassen GPV, GPIa / IIa oder GPIV.

Eine niedrige Thrombozytenzahl kann das anfängliche Vorzeichen von SLE sein. Patienten mit Leber- oder Milzvergrößerung oder Lymphknotenvergrößerung oder atypischen Lymphozyten sollten sich serologisch auf Hepatitis-Viren, Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Virus, Toxoplasma und HIV untersuchen lassen. Thrombozytopenie kann das erste Anzeichen für eine HIV-Infektion oder eine Komplikation von AIDS sein.

Die Diagnose einer chronischen ITP wird gestellt, indem andere Ursachen der Thrombozytopenie ausgeschlossen werden. Periphere Blutausstriche werden untersucht, um thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP) oder unechte Thrombozytopenie aufgrund von Verklumpung auszuschließen. Im Blutausstrich sind oft riesige Blutplättchen zu sehen.

Labor studien:

Es gibt keinen einzelnen Labortest oder klinischen Befund, um ITP zu diagnostizieren. ITP ist eine Ausschlussdiagnose.

ich. CBC:

Isolierte Thrombozytopenie ist das Markenzeichen von ITP. Das Vorhandensein von Merkmalen von Anämie und / oder Neutropenie kann auf andere Krankheiten hinweisen.

ii. Peripherer Blutausstrich:

Die Morphologie von Erythrozyten und Leukozyten ist normal.

Die Thrombozytenzahl wird verringert. Die Morphologie von Thrombozyten ist bei variierenden Anzahlen großer Thrombozyten normal. Bei einigen Patienten mit ITP können Megathrombozyten oder Stressplättchen vorhanden sein. Thrombozytenklumpen im peripheren Abstrich aus einem gegen EDTA gerinnungshemmenden Blut weisen auf eine Pseudothrombozytopenie hin. Die Diagnose einer EDTA-bedingten Thrombozytopenie wird durch eine normale Thrombozytenzahl in Heparin-anti-Koagulat-Blut oder Citrat-Anti-Koagulat-Blutprobe bestätigt.

iii. Blutungszeit prüfen.

iv. Eine niedrige Thrombozytenzahl kann der erste Befund einer SLE oder einer primären hämatologischen Störung sein. Daher sollten Patienten mit chronischer ITP durch einen antinukleären Antikörpertest auf SLE untersucht werden.

v. Patienten mit Leber- oder Milzvergrößerung, Lymphadenopathie oder atypischen Lymphozyten sollten serologische Studien für Hepatitis-Viren, CMV, EBV, Toxoplasma und HIV haben.

vi. Anti-Thrombozyten-Antikörpertests:

Anti-Thrombozyten-Antikörper: Es wurden viele verschiedene Assays für Anti-Thrombozyten-Antikörper beschrieben. Die meisten Tests sind jedoch umständlich und für Routinetests nicht verfügbar. Es wird berichtet, dass die in spezialisierten Laboratorien durchgeführten Antithrombozytenuntersuchungen empfindlich sind und mit dem klinischen Verlauf bei Patienten mit ITP korrelieren.

Normale Thrombozyten enthalten Immunglobulin- und andere Serumproteine ​​wie Albumin in ihren Alphakörnern. Die Menge an Immunglobulin in den Blutplättchen ist gerichtet proportional zur Immunglobulinkonzentration im Blut.

Während der Thrombozytenaktivierung und -sekretion wird das Thrombozyten-Immunglobulin zusammen mit anderen Alpha-Granula-Proteinen freigesetzt. und es wird vermutet, dass die freigesetzten Immunglobuline an die Blutplättchenoberfläche binden. Daher ist es nicht möglich, die Thrombozytenassoziierten Immunglobulintests für die Diagnose von ITP (die durch die Bindung von Autoantikörpern an Thrombozytenoberflächenantigene verursacht wird) zu verwenden.

vii. Knochenmark:

Die Knochenmarkuntersuchung bei Patienten mit ITP zeigt eine megakaryozytäre Hyperplasie. Bei thrombozytopenischen Patienten über 60 Jahren ist eine Knochenmarkuntersuchung erforderlich, um ein myelodysplastisches Syndrom oder eine Leukämie auszuschließen. Vor der Splenektomie wird die Aspiration des Knochenmarks vorbereitet, um den Patienten auf mögliche Knochenmarkshypoplasie oder -fibrose zu untersuchen.

Bei Kindern ist eine Knochenmarkuntersuchung zur Diagnose einer akuten ITP nicht erforderlich, außer in den Fällen, in denen atypische hämatologische Befunde beobachtet werden (z. B. unreife Zellen im peripheren Blutausstrich oder anhaltende Neutropenie). Die Nichtreaktion auf die Standardbehandlung nach 6 Monaten ist ein Hinweis auf eine Knochenmarkstudie.

Behandlung:

Akutes ITP:

Akutes ITP bei Kindern ist selbstlimitiert und erfordert daher normalerweise keine Behandlung. Die Behandlung ist hauptsächlich erforderlich, um intrakranielle oder andere schwere innere Blutungen zu verhindern. Wenn die Thrombozytenzahl unter 20.000 fällt, wird von vielen Ärzten eine Behandlung eingeleitet. Die Behandlung mit IVIg bewirkt einen sofortigen Anstieg der Thrombozytenzahl. Prednison oder intravenöses Methylprednisolon sind wirksam, obwohl IVIg die schnellste Erholung bietet. Bei Patienten mit unmittelbar bevorstehenden Blutungen können Steroide und IVIg zusammen verwendet werden.

Die Verabreichung von Anti-D-Immunglobulin induziert einen milden hämolytischen Zustand. Anti-D-Ig ist bei Rh-positiven Personen (aber nicht bei Rh-negativen Personen) nützlich. Es kommt jedoch zu einer dosisabhängigen leichten Anämie, und die Reaktion ist bei Patienten mit Splenektomie begrenzt.

Nur wenige Kinder mit akuter ITP erleiden keine spontane Remission und haben einen chronischen Verlauf mit Remissionen und Rückfällen, die der chronischen ITP von Erwachsenen ähneln. Diese Patienten werden bei Erwachsenen wie chronische ITP behandelt, mit der Ausnahme, dass die Splenektomie möglichst vermieden werden sollte, da spontane Remissionen häufig auftreten. Die Splenektomie bei Kindern unter 6 Jahren ist mit einer schweren Postplenektomie-Sepsis verbunden.

Die American Society of Hematology empfiehlt die Splenektomie nur für Kinder, wenn ihre ITP länger als ein Jahr andauert und ihre Blutung zu Blutplättchenwerten unter 30.000 / µl führt. Vor der Splenektomie sollte das Kind mit Impfstoffen gegen Haemophilus influenzae und Streptococcus pneumoniae immunisiert werden. Außerdem benötigen sie nach der Splenektomie ein prophylaktisches Antibiotikum.

Chronische ITP:

Viele Ärzte behandeln Patienten mit chronischer ITP, wenn die Thrombozytenzahl unter 50.000 / µ1 fällt. Die Steroide werden fortgesetzt, bis die Blutplättchenzahl normal ist und die Steroide dann innerhalb von 4 bis 6 Wochen abgeschrägt sind. Viele Patienten haben häufige Rückfälle und Remissionen.

Wenn die Steroidtherapie versagt, kann eine Splenektomie in Betracht gezogen werden. (Bei der Splenektomie werden einige der Antiplättchen-Antikörper produzierenden Stellen sowie Plättchen-Zerstörungsstellen in der Milz entfernt. Selbst wenn keine vollständige Remission erreicht wird, ist die Plättchenzahl nach der Splenektomie höher. IVIg induziert einen kurzfristigen Anstieg der Thrombozytenzahl, der etwa 2 bis 3 Wochen anhält, sowohl bei Patienten, die splenektomiert wurden, als auch bei Patienten, die nicht splenektomiert waren.

Die Behandlung mit Anti-D-Immunglobulin ist bei Erwachsenen wirksam, bei denen keine Splenektomie durchgeführt wurde. Anti-D Ig wird während einer Krise (z. B. vor einer Splenektomie oder einer größeren Operation) vorübergehend verwendet. Bei Patienten mit Misserfolg nach Splenektomie sollte an die Möglichkeit der Anwesenheit einer Milz in der Nebenmilz gedacht werden. Die Immunsuppression mit Zytostatika wie Azathioprin oder Cyclophosphamid ist von begrenztem Wert. Plasmapherese und extrakorporale Protein-A-Adsorption wurden in schweren Fällen versucht.

Die Autoantikörper von ITP sind IgG und mehr als die Hälfte des normalen IgG-Pools befindet sich im extra vaskulären Raum. Die Plasmapherese entfernt nur eine begrenzte Menge an IgG im Blut und daher ist die Plasmapherese bei der Behandlung von begrenztem Wert.

Eine Blutplättchentransfusion kann erforderlich sein, um die Blutung zu kontrollieren, wird jedoch nicht zur Prophylaxe empfohlen. Transfundierte Blutplättchen haben eine geringere Lebensdauer und wiederholte Blutplättchentransfusionen können zu Blutplättchen-Isoimmunisierungen führen.

Steroide oder Splenektomien zur Behandlung der symptomatischen Thrombozytopenie bei Patienten mit HIV-Infektion sind komplexer, da diese Maßnahmen die Anfälligkeit für opportunistische Infektionen erhöhen können. Die Splenektomie ist bei Patienten mit HIV-Infektion vor dem Einsetzen symptomatischer AIDs wirksam. Zidovudin und andere antivirale Wirkstoffe zur Behandlung einer HIV-Infektion können die Blutplättchenzahl bei Patienten mit HIV-induzierter Thrombozytopenie verbessern.

Neue Milzherde können sich aus zum Zeitpunkt der Operation abgestoßenen Milzzellen entwickeln und zu einem späten Beginn der Thrombozytopenie führen. Das Vorhandensein von Milzgewebe in einem splenektomierten Individuum wird durch die Untersuchung auf Howell-Jolly-Körper in den RBCs in einem peripheren Blutausstrich festgestellt (Howell-Jolly-Körper werden in den RBCs von asplenischen Individuen gesehen). Die Persistenz von Milzgewebe wird durch Radio-Nuklid-Scan bestätigt.

Schwangerschaft:

Die Standarddosis von intravenösem Rh-Ig für ITP enthält ungefähr 10-fache Konzentrationen von Anti-D, dh der Standard-Antiteil-Dosis von intramuskulärem Rh-Ig für die Immunoprophylaxe. Die Wirkung von intravenösem Rh Ig auf den Fötus, das Rh (D) positiv ist, ist nicht bekannt. Die häufigste Todesursache bei ITP sind spontane oder unfallbedingte intrakranielle Blutungen, deren Thrombozytenzahl unter 10.000 / µl liegt.

Alloimmune Thrombozytopenie:

1. Nach Transfusionspurpura

2. Neugeborene alloimmune Thrombozytopenie.

1. Nach der Transfusion Purpura:

Das Blutplättchen-Glykoprotein Ilb / IIIa ist ein Hauptantigen der Blutplättchen. Die meisten Individuen haben die Aminosäure Leucin an Position 33 [(Phospholipase A 1 oder PLAl oder humanes Plättchen-Alloantigen (HPA) -la). Ungefähr 1 bis 3 Prozent des Menschen haben die Aminosäure Prolin an Position 33 und Homozygoten mit Prolin an Position 33 wird als Phospholipase-negativ (PLA-negativ) oder HPA-Ib oder Phospholipase A 2 (PLA2) bezeichnet.

Wenn ein Blutprodukt eines PLA1-Individuums auf ein PLA2-Individuum übertragen wird, produziert das PLA2-Individuum Antikörper, die mit HPA-Ia reagieren. Diese Alloantikörper zerstören sowohl die transfundierten als auch die eigenen Blutplättchen des Empfängers und führen zu einer schweren Thrombozytopenie, die mehrere Wochen bis zu einigen Monaten andauern kann. Nach der Transfusion entwickelt sich Purpura 10 Tage nach einer Transfusion.

Die Thrombozytopenie spricht auf die IVIg-Therapie an. Eine aggressive Plasmaaustauschtherapie ist ebenfalls wirksam. Kortikosteroide scheinen nicht sehr effektiv zu sein.

Neben HPA-1a sind auch andere Blutplättchen-Antigene an der Pura nach der Transfusion beteiligt.

2. Neugeborene alloimmune Thrombozytopenie:

Die neonatale alloimmune Thrombozytopenie ist die häufigste Ursache einer Thrombozytopenie und ist mit einer hohen Sterblichkeitsrate assoziiert. Eine intrakranielle Blutung beim Neugeborenen ist eine schwerwiegende Komplikation. Wie die Rhesus (Rh) -Krankheit verursacht eine mütterliche Alloimmunisierung gegen fötale Blutplättchen-Antigene neonatale alloimmune Thrombozytopenie. Es besteht ein hohes Risiko für neoatale Alloimmun-Thrombozytopenie in nachfolgenden Schwangerschaften, und es verschlechtert sich mit nachfolgenden Schwangerschaften ähnlich wie bei einer Rh-Krankheit.

Die meisten Fälle von neonataler Alloimmun-Thrombozytopenie werden bei Müttern mit PLA2 / PLA2 beobachtet. Gelegentlich können andere Thrombozytenantigene für neonatale Thrombozytopenie verantwortlich sein. Klinische Manifestationen beim Neugeborenen umfassen generalisierte Petechien, Ekchymosen, erhöhte Blutungen zum Zeitpunkt der Beschneidung oder Venenpunktion oder intrakranielle Blutung.

Die Thrombozytopenie bleibt einige Tage bis zu 3 Wochen bestehen, wenn sie nicht behandelt wird. Die Mutter hat keine bedeutende geburtshilfliche Vorgeschichte, die Anzahl der mütterlichen Blutplättchen ist normal und es gibt keine Gegenwart oder Vorgeschichte der mütterlichen ITP. IVIg und maternal kompatible Blutplättchen werden zur Behandlung der Neugeborenen verwendet. Mütterliche Blutplättchen sollten bestrahlt werden, um eine Transplantat-Wirt-Erkrankung des Säuglings zu vermeiden. Steroide sind nicht wirksam.

Frauen, die bei ihrem früheren Kind in der Vorgeschichte eine neonatale Alloimmun-Thrombozytopenie hatten, sollten an einen mütterlich-fötalen Arzt überwiesen werden. Während des Uterus benötigt der Fötus möglicherweise eine Blutplättchentransfusion. Die Kaiserschnittabgabe wird bevorzugt, um das Risiko einer intrakraniellen Blutung des Neugeborenen infolge eines während der Geburt entstandenen Traumas zu reduzieren.

Arzneimittelinduzierte Thrombozytopenie:

Viele gängige Medikamente induzieren eine Thrombozytopenie. Medikamente können Thrombozytopenie durch verschiedene Mechanismen induzieren. Die meisten Medikamente verursachen eine immunvermittelte Zerstörung der Blutplättchen. Das Arzneimittel kann als Hapten wirken und ein Arzneimittelplättchenproteinkonjugat bilden, das die Entwicklung von Antikörpern gegen das Arzneimittelplättchenproteinkonjugat induziert. Diese Antikörper binden an die Blutplättchen und aktivieren die Komplementproteine ​​und führen zur Zerstörung der Blutplättchen.

Ein Anstieg der Thrombozytenzahl bei Absetzen des Medikaments legt nahe, dass das Medikament eine mögliche Ursache für Thrombozytopenie ist. Ein erneutes Auftreten einer Thrombozytopenie nach erneuter Verabreichung desselben Arzneimittels bestätigt das Arzneimittel als Ursache der Thrombozytopenie. Die meisten Patienten erholen sich innerhalb von 7 bis 10 Tagen nach Absetzen des Medikaments und benötigen keine Behandlung. Patienten mit einer Thrombozytenzahl von <10.000 bis 20.000 / µl haben schwere Blutungen und benötigen möglicherweise Glucocorticoide, Plasmapherese oder Thrombozyten-Transfusionen. Die Patienten sollten angewiesen werden, das Arzneimittel, das die Thrombozytopenie verursacht hat, zu vermeiden.

Heparin und Thrombozytopenie:

10 bis 15 Prozent der Patienten, die eine therapeutische Dosis von Heparin erhalten, entwickeln eine Thrombozytopenie und können schwere Blutungen oder intravaskuläre Thrombozytenaggregation und paradoxe Thrombose aufweisen. Heparin-induzierte Thrombosen (weißes Blutgerinnsel-Syndrom) können tödlich sein, wenn sie nicht unverzüglich behandelt werden. Heparin-Antikörper-Komplexe können an Blutplättchen binden und zur Zerstörung der Blutplättchen führen. Heparin kann auch eine direkte Thrombozytenagglutination verursachen.

Das Zielantigen ist ein Komplex, der aus Heparin und Heparin neutralisiertem Protein, Thrombozytenfaktor 4, gebildet wird. Thrombozytopenie und Heparin-induzierte Thrombose erholen sich nach Beendigung der Behandlung mit Heparin. Heparinprodukte mit niedrigem Molekulargewicht weisen eine verringerte Inzidenz von Heparin-induzierter Thrombozytopenie auf. Die gegen das zuvor verabreichte Heparin induzierten Antikörper können jedoch auch mit Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht kreuzreagieren.

Thrombotische thrombozytopenische Purpura:

Zwei Erkrankungen, die thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP) und das hämolytische urämische Syndrom (HUS), teilen viele klinische Merkmale. Es wurde einmal davon ausgegangen, dass TTP und HUS Varianten eines einzelnen Syndroms waren. Neuere Erkenntnisse legen jedoch nahe, dass verschiedene pathogene Mechanismen an TTP und HUS beteiligt sein können.

TTP ist eine seltene und schwere Thrombozytenerkrankung. TTP hat die folgenden fünf Funktionen:

1. Thrombozytopenie (mit Purpura)

2. Mikroangiopathische hämolytische Anämie

3. Neurologische dysfunktion

4. Nierenversagen

5. Fieber.

Die Ursache von TTP ist nicht bekannt. Neuere Beweise deuten darauf hin, dass TTP durch einen Autoimmun-induzierten Metalloproteinase-Mangel verursacht werden kann, der an der Proteolyse von Multimeren des van Willebrand-Faktors (vWf) beteiligt ist. Normalerweise werden die ultra großen Vorläufer von vWf in den Endothelzellen synthetisiert. und sie werden durch Plasma-Metalloproteinase zu normaler Größe verarbeitet. TTP kann durch einen Antikörper oder ein Toxin verursacht werden, das die Aktivität der Metalloproteinase hemmt.

Es wird angenommen, dass die abnormen extrem großen Multimere von vWf die Thrombozytenaggregation induzieren und den Thrombozytenverbrauch verursachen. Die Okklusion der Mikrovaskulatur durch die Blutplättchen in Gehirn, Niere und anderen Organen führt zu verschiedenen Symptomen.

Bei TTP kann eine abnormale Wechselwirkung zwischen den vaskulären Endothelzellen und Blutplättchen bestehen. Die klassische histologische Läsion von TTP sind Blutthromben in der Mikrovaskulatur des betroffenen Organs. Die Thromben bestehen überwiegend aus Thrombozyten mit wenig Fibrin und roten Blutkörperchen im Vergleich zu Thromben, die sekundär nach intravaskulärer Koagulation auftreten.

Endothelzellen-Autoantikörper können der Assoziation von thrombotischen Mikroangiopathien und Schwangerschaft zugrunde liegen. Die seltene familiäre TTP ist auf einen angeborenen Metalloproteinase-Mangel zurückzuführen. Angeborener Mangel des Plasmaenzyms Metalloproteinase führt zu einer chronischen, rezidivierenden Form von TTP.

TTP kann mit der Verwendung verschiedener Arzneimittel (wie Chinin, Ticlopidin, Clopidogrel, Mitomycin C, Cyclosporin A, Cisplatin, Bleomycin und Cyclosporin) und Bissen assoziiert sein. Medikamente können eine toxische Wirkung auf Endothelzellen in der Nierenmikrovaskulatur haben, oder das Medikament kann die Freisetzung abnormaler Mengen von Multimeren mit hohem Molekulargewicht von vWf aus den Endothelzellen verursachen.

Ein TTP-ähnliches Syndrom wurde mit SLE, Schwangerschaft und einigen Infektionen in Verbindung gebracht. TTP kann mit einer Vielzahl prodromaler Infektionen (wie CMV, HIV, Herpes und Bakterien) in Verbindung gebracht werden. HUS (und in gewissem Umfang auch TTP) tritt häufig nach Durchfallerkrankungen mit Shigella dysenteriae Serotyp I und enteropathogenem Ecschericiha coll (0157: H7) auf.

Das Shiga-Toxin, das von Shigella dysenteriae I produziert wird, und das Shiga-artige Toxin, das von Escherichia coli (0157: H7) produziert wird, können an bestimmte Glycolipide der Endothelialmembran binden, was zu Zellschäden führt. TTP kann im dritten Schwangerschaftsdrittel auftreten.

Das mittlere Alter von Patienten mit TTP beträgt etwa 40 Jahre. Im Allgemeinen tritt HUS bei Kindern und TTP bei Erwachsenen auf.

Klinische Merkmale:

TTP ist zwei bis drei Wochen vor der Präsentation mit einer grippeähnlichen Episode verbunden. Die meisten Patienten verfügen nicht über die oben genannten klassischen Merkmale der Pentade. Patienten mit TTP zeigen akute oder subakute Symptome, die auf neurologische Dysfunktion, Anämie oder Thrombozytopenie zurückzuführen sind.

ich. Zu den neurologischen Symptomen zählen Veränderungen des psychischen Status, Anfälle, Hemiplegie, Klammern, Sehstörungen und Aphasien.

ii. Klinische Merkmale von Anämie. Patienten können sich aufgrund einer Hämoglobinurie über dunklen Harn beschweren.

iii. Petechien treten häufig auf und der Patient kann bluten.

iv. 50 Prozent der Patienten haben Fieber.

v. Anzeichen einer disseminierten intravaskulären Gerinnung (DIC) fehlen bei Patienten mit TTP und HUS typischerweise.

Labor studien:

ich. CBC:

Die Thrombozytenzahl ist reduziert (im Allgemeinen im Bereich von 20.000 bis 50.000 / µl). Der periphere Blutausstrich zeigt Thrombozytopenie und mäßige bis schwere Schistozytose. Schistozyten werden möglicherweise nicht früh im Verlauf der Krankheit gesehen, aber sie werden schließlich auftreten. CBC zeigt eine erhöhte Retikulozytenzahl.

ii. Ein peripherer Blutausstrich zeigt ein mikroangiopathisches Bild. (Charakteristische Helmzellen und basophile rote Blutkörperchen sind zu sehen.)

iii. Gerinnungsstudien:

Prothrombinzeit (PT) und aktivierte partielle Prothrombinzeit (APTT) sind bei Patienten mit TTP und HUS normal.

D-Dimere (die auf Fibrinolyse und damit auf die Aktivierung des Thrombins hinweisen) sind bei TTP normalerweise normal oder leicht erhöht.

Fibrinogen liegt im hohen bis hohen Normalbereich. (Diese Tests unterscheiden TTP / HUS von disseminierter intravaskulärer Koagulation (DIC), bei der die meisten Koagulationsparameter abnormal sind.)

iv. Der Blutharnstoff- und Kreatininspiegel zeigt den Schweregrad der Nierenfunktionsstörung an (Diese Tests sind auch hilfreich bei der Unterscheidung von TTP und HUS).

v. Indikatoren der Hämolyse:

ein. Der LDH-Spiegel im Serum ist erhöht

b. Der Bilirubinspiegel im Serum ist erhöht (2, 5 bis 4 mg / dl), wobei der indirekte Bilirubinspiegel überwiegt.

vi. Direkter Coombs-Test ist negativ (Ein positives direktes Coombs-Testergebnis deutet auf eine autoimmune hämolytische Anämie hin).

vii. Serologische Tests für HIV sind erforderlich, da HIV mit TTP assoziiert werden kann.

viii. vWf-Proteinase-Aktivität:

Der Test auf vWf-Proteinase-Aktivität ist noch nicht verfügbar. Dieser Test kann TTP von HUS sowie von DIC unterscheiden.

ix. Thrombozytenaggregationstests sind nützlich, um verschiedene Thrombozytenstörungen zu unterscheiden.

x. Imaging-Studien:

CT-Scans und MRI können erforderlich sein, um Infarkt und / oder Blutungen bei Patienten mit Schlaganfall auszuschließen.

xi. Eine Biopsie ist im Allgemeinen nicht erforderlich, um TTP oder HUS zu diagnostizieren. Die Histologie zeigt Thromben, die relativ reich an Blutplättchen und fibrinarm im Mikrogefäßsystem (weißes Blutgerinnsel) sind.

Nur 20 bis 30 Prozent der Patienten mit TTP zeigen die klassische Pentade. Das Vorhandensein einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie (Schistozyten im peripheren Blutausstrich, erhöhtes Serum-LDH und erhöhtes indirektes Bilirubin im Serum) und Thrombozytopenie ohne andere offensichtliche Ursachen (wie DIC, maligne Hypertonie) rechtfertigt die Diagnose einer TTP.

Die klinische Differenzierung von TTP und HUS ist oft schwierig. Die anfängliche Differenzierung beruht in der Regel auf dem Vorhandensein neurologischer Symptome bei TTP und der stärkeren Nierenbeteiligung bei HUS.

Behandlung:

TTP ist ein medizinischer Notfall und daher ist eine sofortige Erkennung und Behandlung unerlässlich. Der Plasmaaustausch (3 bis 5 L / d) wird täglich eingeleitet und fortgesetzt, bis sich die Thrombozytenzahl normalisiert hat und der LDH-Spiegel im Serum in den Referenzbereich fällt. Bis zum Erreichen einer Remission können mehrere Wochen Plasmaaustausch erforderlich sein. Frisches gefrorenes Plasma sollte bis zur Einleitung des Plasmaaustauschs verabreicht werden. Ein Austausch mit normaler Kochsalzlösung und Albumin ist nicht ausreichend.

Mildere Formen von TTP können auf eine Steroidtherapie ansprechen. Eine Splenektomie ist bei Patienten angezeigt, die häufig rezidivieren und ein großes Volumen an Plasmaersatztherapie benötigen. Die Splenektomie verringert die Rückfallrate bei chronisch rezidivierenden TTP-Formen. Es wurde auch berichtet, dass Vincristin bei Patienten nützlich ist, die gegenüber den üblichen Behandlungen nicht beständig sind. Nierenversagen wird entsprechend behandelt.

Bei Patienten, die gegenüber Plasmaaustausch unempfindlich sind, kann Kryopoorplasma (oder Kryosupernatent) verwendet werden (Multimere von vWf mit hohem Molekulargewicht werden im Kryopräzipitat entfernt). Es gibt Berichte, die zeigen, dass sich Patienten mit der Therapie mit Staphylococcus-Protein A-Säule (Prosorba) verbessern, was vermutlich durch Entfernung von Immunkomplexen wirkt. Thrombozyten-Transfusionen sollten vermieden werden, sofern keine lebensbedrohlichen Blutungen vorliegen.

Die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit unbehandelter TTP beträgt 90 Prozent. Die Induktion der Plasma-Austauschtherapie hat die Sterblichkeitsrate auf 10 bis 25 Prozent reduziert. Ischämische Ereignisse wie Schlaganfall, transitorisch-ischämische Anfälle, Herzinfarkt, Arrhythmien, Blutungen und Azotämie sind die Ursachen für akute Morbidität. Restliche neurologische Defizite treten bei einigen Patienten auf. Rückfälle treten bei 13 bis 36 Prozent der Patienten auf.

Hämolytisch-urämisches Syndrom:

Das hämolytische urämische Syndrom (HUS) hat viele Ähnlichkeiten mit der TTP. Renale Beteiligung ist das Markenzeichen in Verbindung mit mikroangiopathischer hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie. Die Aktivität des Plasmafaktors, der die großen Multimere von vWf unterbricht, ist im HUS normal.

HUS betrifft überwiegend Kinder im Alter von 4 bis 12 Monaten und manchmal ältere Kinder. HUS ist selten bei Erwachsenen, bei denen die Krankheit häufig mit Medikamenten zusammenhängt und chronischer und schwerwiegender sein kann.

In vielen Fällen geht dem HUS eine geringfügige fieberhafte oder virale Erkrankung voraus. Für die Entwicklung der Krankheit HUS wurde eine infektiöse oder durch einen Immunkomplex vermittelte Ursache vorgeschlagen. In den Tropen sind HUS-Epidemien häufig und ähneln einer Infektionskrankheit

Wie bei TTP wird im HUS keine disseminierte intravaskuläre Koagulation (DIC) gefunden. HUS ist an der Niere lokalisiert. Hyaline Thromben sind in den betroffenen Arteriolen und glomerulären Kapillaren zu sehen. Solche Thromben sind in anderen Gefäßen nicht zu sehen. Neurologische Symptome (mit Ausnahme der mit Urämie verbundenen) sind selten.

HUS ist eine Erkrankung des Säuglings und des Kindesalters, und die Krankheit ähnelt der TTP. Patienten mit HUS sind mit Fieber, Thrombozytopenie, mikroangiopathischer hämolytischer Anämie, Bluthochdruck und unterschiedlich starkem akutem Nierenversagen konfrontiert.

Es gibt keine nachgewiesene Therapie für HUS. Die Prognose und Vorgehensweise bei der Behandlung von Patienten mit HUS sind ähnlich wie bei der TTP. Renale Dialyse ist erforderlich, um akutes Nierenversagen zu behandeln. Etwa 5 bis 10 Prozent der Patienten leiden unter einer chronischen Nierenfunktionsstörung.

Viele Drogen sind mit HUS verbunden. Chinin-assoziiertes HUS wurde kürzlich beschrieben. Erwachsene HUS-Patienten sollten routinemäßig zur Exposition gegenüber Chinin-Medikamenten / -getränken befragt werden. Es wird vermutet, dass Chinin die Produktion von Antikörpern induzieren kann, die mit Endothelzellen reagieren, was zu einer Marginalisierung der Granulozyten in den Nierenglomeruli führt. Chinin-induziert

HUS hat eine bessere Prognose als andere Formen von Erwachsenen-HUS.

Pathologische Inhibitoren der Gerinnung:

Zirkulierende endogene Antikoagulanzien können in jeder Phase des Gerinnungsprozesses wirken und die Blutgerinnung stören. Die meisten zirkulierenden Antikoagulanzien sind Antikörper. Die klinischen und Labormanifestationen ähneln in vielerlei Hinsicht der entsprechenden vererbten Gerinnungsstörung. Das Anti-Phospholipid-Antikörper-Syndrom hat eine breitere Wirkung auf das Gerinnungssystem.

Antikörper gegen Faktor VIII:

Antikörper gegen Faktor VIII ist der am häufigsten anzutreffende gerinnungshemmende Antikörper.

Antikörper gegen Faktor VIII werden unter den folgenden Bedingungen nachgewiesen:

ich. Autoantikörper gegen Faktor VIII bei hämophilen Patienten.

ii. Autoantikörper gegen Faktor VIII bei Patienten mit anderen Autoimmunkrankheiten, einschließlich SLE, rheumatoider Arthritis, Psoriasis und Pemphigus vulgaris.

iii. Autoantikörper gegen Faktor VIII bei malignen Erkrankungen (lymphoproliferative Erkrankungen, Plasmazelldyskrasien, nicht hämatologische Malignome).

iv. Schwangerschaft

v. Drogen

vi. Idiopathisch.

Autoantikörper gegen Faktor VIII scheinen bei zuvor unbehandelten hämophilen Patienten ziemlich häufig zu sein, und sie sind oft vorübergehend und ohne klinische Manifestationen. Bei Hämophilen, die eine chronische Therapie benötigen, scheinen Antikörper gegen Faktor VIII weniger häufig zu sein, und der Kauf kann mit einem schweren Ergebnis einhergehen. Hämophile mit Inhibitoren können als stark oder schwach auf den verabreichten Faktor VIII eingestuft werden.

Die Mehrheit der Autoantikörper gegen Faktor VIII ist IgG und scheint für die Koagulans-Untereinheit des Faktor VIII-Moleküls (VIIIc) spezifisch zu sein. Die Blutungsmanifestationen aufgrund von Antikörpern gegen Faktor VIII sind oft ähnlich wie bei Hämophilie A. Die Blutung kann einer Ersatztherapie widerstehen und sehr schwerwiegende Folgen haben.

Antikörper gegen Faktor VIII erscheinen in der Regel zum Zeitpunkt der Geburt oder innerhalb einiger Monate nach der Geburt in Verbindung mit einer ersten Schwangerschaft. Die Antikörper können 12 bis 18 Monate nach der Geburt spontan verschwinden. Das Wiederauftreten von Antikörpern während nachfolgender Schwangerschaften ist ungewöhnlich. Antikörper, die während der Schwangerschaft auftreten, können die Plazenta überqueren.

Die Behandlung von Blutungen bei Patienten mit Antikörpern gegen Faktor VIII wirft mehrere Herausforderungen auf. Eine Ersatztherapie mit Faktor VIII in der üblichen Dosis ist in der Regel unwirksam.

Inhibitoren von Faktor IX wurden bei 5 Prozent der Patienten mit Hämophilie B und selten bei zuvor normalen Personen beobachtet. Hämophilie-B-Patienten, die Antikörper gegen Faktor IX erwerben, haben oft starke Gen-Deletionen.

Inhibitoren von Faktor V haben sich spontan bei zuvor normalen älteren Personen nach Verabreichung von Streptomycin, Gentamycin oder Penicillin und nach chirurgischen Eingriffen entwickelt. Gelegentlich sind Faktor V-Inhibitoren mit Transfusionen bei Patienten mit vererbtem Faktor V-Mangel assoziiert. Die Antikörper sind normalerweise IgG-Isotypen.

Antikörper gegen Faktor V produzieren selten schwere Blutungen. Bei Patienten mit Blutungen ist eine Blutplättchentransfusion wirksamer als Plasma. Es wurde berichtet, dass Plasmapherese und Immunsuppression bei Patienten mit Antikörpern gegen Faktor V wirksam sind. Bei einigen Patienten lösen sich die Antikörper spontan auf.

Inhibitoren des von Willebrand-Faktors (vWf):

Die erworbene von-Willebrand-Krankheit tritt in Verbindung mit verschiedenen Krankheiten auf (z. B. disseminierte LE, verschiedene Tumore, lymphoproliferative Erkrankungen, Hypothyreose und essentielle Thrombozytose). Die meisten Fälle von erworbenen von

Willebrand-Erkrankungen resultieren aus einem Antikörper gegen die Multimere von vWf mit hohem Molekulargewicht, die zu einer Antigen-Antikörper-Clearance führen. Bei der Behandlung der zugrunde liegenden Störung verschwinden die blutstillenden Anomalien. Bei Patienten mit erworbener von-Willebrand-Krankheit infolge einer lymphoproliferativen Störung oder monoklonaler Gammapathie kann IVIg wirksam sein.

Über Inhibitoren von Faktor XIII wurde nach Transfusion bei Patienten mit angeborenem Mangel an Faktor XIII und bei zuvor normalen Personen berichtet. Es wird vermutet, dass der Wirkstoff Isoniazid bei zuvor normalen Personen an der Entwicklung von Inhibitoren des Faktors XIII beteiligt ist. Isoniazid kann den Faktor XIII derart verändern, dass der Faktor XIII antigen wird.

Bei Patienten mit hereditärer Afibrogenämie wurden nach Transfusionen Antikörper gegen Fibrinogen berichtet. Antikörper gegen Prothrombin wurden ebenfalls berichtet.

Inhibitoren von Faktor XI und ihrer aktivierten Formen wurden beschrieben, häufig in Verbindung mit SLE. Antikörper gegen Faktor X stehen im Zusammenhang mit Infektionen der oberen Atemwege durch Viren oder Mykoplasmen. Prothrombinkomplexkonzentrate kontrollieren die Blutung bei diesen Patienten.

Bei Patienten mit Lungenkrebs und HIV-Infektionen wurde selten über Antikörper gegen Faktor VII berichtet. Antikörper gegen Gewebefaktor sind sehr selten.