Ansatz zur Behandlung chronischer Durchfallerkrankungen

Ansatz zur Behandlung von chronischem Durchfall durch Pankaj Tyagi, Gopal K Sachdev!

Einleitung und Definition:

Durchfall lässt sich am besten als erhöhte Liquidität oder verminderte Konsistenz von Stühlen definieren, die normalerweise mit einer Frequenzsteigerung über dem Normalwert einhergehen. Da die normale Stuhlhäufigkeit bei verschiedenen Individuen variiert, ist es schwierig, eine Obergrenze für die normale Darmfrequenz in der Allgemeinbevölkerung festzulegen. Akuter Durchfall setzt sich normalerweise innerhalb von 2-3 Wochen ein. Jeder Durchfall, der länger als 3 Wochen andauert, wird als "chronischer Durchfall" bezeichnet.

Pathogenetische Mechanismen bei Durchfall:

Da die wichtige Abnormalität des Stuhlgangs bei Durchfall eine Erhöhung des Wassergehalts des Stuhls ist, gibt es immer eine Abnormalität, entweder durch Absorption oder Sekretion von Wasser im Darmlumen. Normalerweise gelangen täglich 9 Liter Flüssigkeit in den GI-Trakt.

ein. 2 L durch direkte Einnahme

b. 1 l als Speichel

c. 2L als Magensaft

d. 4L als Gallen-, Pankreas- und Dünndarmsekret.

Beim Durchgang durch den Dünndarm werden 4 bis 5 L Flüssigkeit im Jejunum und 3 bis 4 L im Ileum reabsorbiert; 800 ml werden im Dickdarm aufgenommen. Insgesamt werden also etwa 200 ml / Tag mit dem Stuhl ausgeschieden. Eine Erhöhung der Fließfähigkeit des Stuhls kann aufgrund einer gestörten Funktion von Dünndarm oder Dickdarm auftreten. Klinisch ist es relativ einfacher festzustellen, ob die Diarrhoe aus dem Dünndarm oder dem Dickdarm stammt. Daher ist es besser, die Ursachen für chronischen Durchfall aufgrund von Funktionsstörungen des Dünndarms oder Dickdarms zu klassifizieren.

Pathophysiologie:

Dünndarmdurchfall:

Die wichtigen Funktionen des Dünndarms sind:

ein. Verdauung und Aufnahme von Nährstoffen (Proteine, Kohlenhydrate, Lipide)

b. Aufnahme von Wasser und Elektrolyten

Die Verdauung von Nahrung, auch wenn sie im Dünndarm vorkommt, wird durch die Sekretion der Galle aus der Leber und die Bauchspeicheldrüsensekrete unterstützt. Normalerweise besteht der integrierte Verdauungs- und Absorptionsprozess aus einer luminalen Phase, in der Nahrungsfette, Proteine und Kohlenhydrate hydrolysiert und solubilisiert werden, hauptsächlich durch Pankreas- und Gallensekret. eine zweite oder Schleimhautphase, in der eine terminale Hydrolyse von Kohlenhydraten und Peptiden stattfindet und Fette verarbeitet und anschließend für den Zellexport verpackt werden; und schließlich eine Entfernungsphase, in der absorbierte Nährstoffe in den Gefäß- oder Lymphkreislauf gelangen.

Die Mechanismen, die aufgrund von Abnormalitäten des Dünndarms zu Durchfall führen können, sind:

ein. Übermäßige osmotische Belastung im Darm führt zu übermäßiger Flüssigkeitsbildung im Lumen

b. Aufgrund der Sekretion der isotonischen Flüssigkeit im Darm

c. Erhöhte Beweglichkeit des Darms

d. Erhöhte Ausscheidung von Flüssigkeit in den Darm

Klinisch ist es der erste Mechanismus, der allein oder in Kombination mit anderen Mechanismen für das Auftreten chronischer Diarrhoe des Dünndarms verantwortlich ist.

Dickdarm Durchfall:

Die wichtigen Funktionen des Dickdarms sind:

ein. Absorption von zusätzlichem Wasser und Elektrolyten aus dem luminalen Inhalt, wodurch der Stuhl fester wird

b. Schleimsekretion, die den Stuhlgang schmiert

Übliche Durchfallmechanismen des Dickdarms sind also:

ein. Verminderte Aufnahme von Wasser und Elektrolyten

b. Beweglichkeit verändert

c. Übermäßige Flüssigkeitsausscheidung aus der entzündeten Darmschleimhaut

Diagnoseansatz für Patienten:

Bei der Konfrontation mit einem Patienten mit chronischer Durchfallerkrankung müssen folgende Fragen beantwortet werden: A. Ist die Durchfallerkrankung kleinen oder großen Darms entstanden?

Die klinischen Merkmale, die zur Unterscheidung dieser beiden Arten von Durchfall nützlich sind, lauten wie folgt:

B. Was ist die Ursache von Dünndarmdurchfall:

Wenn es eine organische Erkrankung des Dünndarms gibt, ist fast immer eine Fehlresorption vorhanden, was zu osmotischem Durchfall führt. Gleichzeitig gibt es ein Element der Hypersekretion und der veränderten Beweglichkeit.

Bei den meisten Dünndarmerkrankungen, die mit einer aktiven Entzündung einhergehen, ist die Fehlabsorption der vorherrschende Mechanismus, während die Exsudation sehr wenig zur Ursache von Diarrhoe beiträgt.

Der Begriff sekretorische Diarrhoe bezieht sich auf Diarrhoe, die durch abnormen Ionentransport in Darmepithelzellen verursacht wird. Der sekretorische Mechanismus wirkt hauptsächlich bei akutem Durchfall, der durch verschiedene Enterotoxine vermittelt wird.

In seltenen Fällen gibt es chronische sekretorische Durchfälle, die vermittelt werden können durch:

ein. Drogen, zB Abführmittel, Missbrauch von Aminosäuren, die bei entzündlichen Darmerkrankungen eingesetzt werden.

b. Malabsorption des Gallensalzes aufgrund einer terminalen Ilealerkrankung / Dekonjugation bei einem bakteriellen Überwuchs-Syndrom.

c. In seltenen Fällen kann es einen Hormon-Tumor geben, z. B. VlPoma, neuropeptides Entzündungszellprodukte.

Der klinische Test, der zwischen osmotischer und sekretärer Diarrhoe unterscheiden kann, ist der, dass das Fasten die osmotische Diarrhoe stoppt, während die sekretorische Diarrhoe bestehen bleibt. Die Stuhlanalyse zeigt auch, dass in osmotischer Diarhoe eine osmotische Lücke, die 2 × (Na + K) ist, viel niedriger als 290 mOsm \ kg ist, die Osmolalität von Stuhlflüssigkeit, die aus dem Rektum austritt. Andererseits kann die Osmolalität bei sekretorischer Diarrhoe hauptsächlich durch Na, K und begleitende Anionen verursacht werden, und die osmotische Lücke ist daher gering.

Bei einer kleinen Anzahl von Patienten kann eine primäre Motilitätserhöhung für leichte bis mittelschwere chronische Diarrhoe verantwortlich sein, die normalerweise während 48 Stunden anhält. des Fastens. Abnormale GI-Motilität wird weithin als potenzielle Ursache für Durchfall angesehen, abnorme Motilität kann leichte bis mäßige Durchfälle verursachen (Fäkaliengewicht normalerweise weniger als 800 g / Tag), die während 48 Stunden anhalten können. Fastenzeit.

Eine erhöhte Motilität führt wahrscheinlich zu Diarrhoe, indem der Bolus schnell durch den Darm befördert wird, wodurch sich die Kontaktzeit dieser Flüssigkeit mit absorbierenden Epithelzellen verkürzt (ein Vorgang, der manchmal als "Darmbeschleunigung" bezeichnet wird).

Einige chronische Durchfallerkrankungen, die möglicherweise oder wahrscheinlich hauptsächlich oder teilweise durch Hyperbeweglichkeit verursacht werden, sind:

ein. Hyperthyreose

b. Diabetische autonome Neuropathie

c. Postvagotomie und Postcholezystektomie

d. Ileal Resektion

e. Medullärkarzinom der Schilddrüse

f. Malignes Karzinoid-Syndrom

Die letzten beiden Ursachen sind sehr selten und bei den anderen Ursachen liefert eine gute Krankengeschichte normalerweise die Diagnose.

Was ist die Ursache von osmotischem Durchfall?

Das Mal-Absorptions-Syndrom (MAS) ist in den meisten Fällen die Ursache osmotischer Diarrhoe (mit Ausnahme des chronischen Missbrauchs osmotischer Abführmittel). Das Mal-Absorptions-Syndrom ist definiert als Versagen der Absorption von mindestens zwei Nährstoffen.

ein. MAS kann daran liegen

b. Schleimhautkrankheit

c. Pankreas-Krankheit

d. Bakterielles Überwuchtsyndrom

e. Hepato-biliäre erkrankung

f. Postoperativ zB nach Gastrektomie, Magengeschwür

Ist Mal-Absorption vorhanden?

Die zur Bestätigung von MAS verwendeten Tests sind:

Makro-Nährstoffe MAS:

(a) Fäkalienfettausscheidung - Die normale 24-Stunden-Fettausscheidung beträgt 6 bis 7 g (6% der Aufnahme). Die Ausscheidung ist bei der Bauchspeicheldrüsenkrankheit viel höher als bei der Dünndarmerkrankung, da die Lipase nur von der Bauchspeicheldrüse produziert wird.

(b) D-Xylose-Testprinzip des Tests ist, dass dieser Pentosezucker passiv vom proximalen Dünndarm absorbiert, nicht im Körper metabolisiert und unverändert von der Niere ausgeschieden wird. Normalerweise werden mehr als 20% davon in den ersten 5 Stunden der Einnahme in den Urin ausgeschieden. Der abnormale Test weist auf Malabsorption aufgrund einer Erkrankung des Dünndarms hin.

Mikro-Nährstoffe MAS:

(a) Serum-Calcium, Zink, Magnesium, Folat und Eisen; niedrigere Werte dieser Mineralien können bei mehreren malabsorptiven Erkrankungen gefunden werden.

(b) Schillingtest für die Absorption von Vitamin B ₁₂ .

Was ist die Ursache der Malabsorption?

(ein) Diagnose einer Dünndarmerkrankung:

(1) Barium-Kontraststudien (Barium Meal Follow Through und Enteroclysis), nicht spezifische Anzeichen für Malabsorption, die in der Ba-MFT-Studie beobachtet werden, sind Flockung von Barium und Fragmentierung und Segmentierung. Studien können auch morphologische Anomalien zeigen, z. B. Strikturen, Fisteln, Blindschleifen usw.

(2) Dünndarmbiopsie (Jejunal / distaler Zwölffingerdarm) - In allen Fällen von Dünndarmdurchfall sollte eine Biopsie durchgeführt werden. Die bei der Biopsie diagnostizierten Krankheiten sind in Tabelle 1 angegeben

(b) Diagnose der chronischen Pankreatitis:

I. Tests der Pankreasfunktion:

ein. Sekrettest

b. Bentiromid-Test

c. Pancreolauryl-Test

d. Lundh Mahlzeitstest

e. dualer schilhng test

II. Tests der Pankreasmorphologie:

ein. Plain X-Ray-Bauch - zur Verkalkung der Bauchspeicheldrüse

b. CT scannen Bauch

c. ERCP (endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatographie)

d. MRCP (Magnetresonanz-Cholangio-Pankreatographie)

Ist es eine Bauchspeicheldrüsen- oder Dünndarmursache für Fehlresorption?

Die Unterscheidungspunkte zwischen diesen beiden sind wie folgt:

(c) bakterielles Überwuchtsyndrom:

Die Tests für das Bakterienwachstum sind:

ein. Kultur des Darmaspirats

b. Glykocholsäure-Atemtest

c. “C Xylose-Atemtest

d. Glukose-Wasserstoff-Atemtest

Was ist die Ursache von Dickdarmdurchfall?

Dickdarmdiarrhoe ist in der Regel auf eine veränderte Motilität (Reizdarmsyndrom) oder eine erhöhte Exsudation von entzündetem Kolon (Colitis) zurückzuführen, die infektiös oder nicht infektiös sein kann. Charakteristisch für Stuhlgang bei Kolon-Diarrhoe sind geringes Volumen, wässrig, gemischt mit Schleim mit oder ohne frischem oder verändertem Blut.

Reizdarmsyndrom:

Durch Durchfall in Verbindung mit Bauchfülle, unvollständige Evakuierung des Stuhlgangs und normale Dickdarmschleimhaut gekennzeichnet

Colitis:

Die Entzündung des Dickdarms führt zur Bildung von viel Exsudat in Form von Schleim und Blut. Großer Darm ist auch Ort der Flüssigkeitsaufnahme (etwa 800 ml / Tag). Jede Entzündung der Dickdarmschleimhaut behindert auch die Flüssigkeitsaufnahme und trägt so zum Durchfall bei. Darüber hinaus ist die Entzündung auch mit einer erhöhten Motilität des Dickdarms verbunden. Chronischer Durchfall durch Kolitis kann durch verursacht werden

(i) Infektionsursachen:

ein. Tuberkulose

b. Schistosomiasis

c. Campylobacter und Yersinia (in der Regel akuter Durchfall)

(ii) nicht infektiös:

ein. Entzündliche Darmerkrankung

b. mikroskopische und kollagene Colitis

c. ischämische Kolitis

d. Strahlen-Kolitis

e. Divertikulitis

f. Medikamente (NSAR, Gold, Penicillamin, Salicylate)