Akuter Myokardinfarkt (MI): "Ein Anliegen für den Arzt"

Akuter Myokardinfarkt (MI): "Ein Anliegen für den Arzt" - PD Khandewal, P Saxena. R Jain!

Einführung:

Der Myokardinfarkt (MI) ist heutzutage ein schwerwiegendes Gesundheitsproblem und betrifft nicht nur ältere Menschen, sondern auch jüngere Personen im 3. und 4. Jahrzehnt. Die Inzidenz von akutem MI in den USA beträgt 3 pro Minute oder 1, 5 Millionen Fälle pro Jahr. Indische Daten zeigen eine Inzidenz von 30 pro 1000 in ländlichen und 80 pro 1000 in der städtischen Bevölkerung. Signifikanterweise hat sich das Risiko für koronare Herzkrankheiten (KHK) in den Städten in den letzten zwei Jahrzehnten um das 9fache und in der ländlichen Bevölkerung um das 2fache erhöht. In diesem Zusammenhang kommt der Prävention von MI eine noch größere Bedeutung zu.

MI ist in der Regel auf intrakoronare dynamische Veränderungen in einem atherosklerotischen Plaque zurückzuführen, die zu einem Verschluss der Koronararterie führen. Drei aufeinanderfolgende Schritte bei der Entwicklung von MI umfassen die Entwicklung von atherosklerotischer Plaque; Plaque-Disruption und Thrombusbildung mit Verschluss der Infarktarterie.

Logische Schritte zur Verhinderung von MI wären daher:

ein. Verhinderung der Entstehung von Plaque, die unter die Primärprävention fällt

b. Stabilisierung der Plaque

c. Verhinderung von Plaque-Bruch

d. Minimierung der Thrombusbildung

e. Frühzeitige Eröffnung der Infarktarterie.

Primärprävention:

Um ein tiefes Verständnis der Primärprävention zu haben, muss man die Risikofaktoren für Atherosklerose identifizieren und kennenlernen.

Risikofaktoren für Atherosklerose und ihre Kontrolle:

Es gibt mehrere Risikofaktoren für Atherosklerose.

Diese lassen sich grob in zwei Gruppen einteilen:

(a) Modifizierbar wie Rauchen, Diabetes, Hypertonie und Syndrom X

(b) Nicht veränderbar wie Alter, Geschlecht und Vererbung

Von diesen wurde ein Kausalzusammenhang nur für drei der oben genannten Faktoren hergestellt, nämlich Rauchen, Bluthochdruck und Hyperlipidämie.

1. Rauchen:

Mehrere Studien haben über die Verbindung von Rauchen und MI berichtet. Die Wirkung des Rauchens beruht nicht nur auf Nikotin, sondern auch auf 4.000 anderen Zigarettenrauchbestandteilen wie Thiocyanat und Kohlenmonoxid. Raucher haben im Vergleich zu Nichtrauchern ein 3-5-fach höheres Risiko für KHK. Die Einstellung des Rauchens senkt das Risiko für Nichtraucher innerhalb von 3 Jahren nach Beendigung des Rauchens (Multiple Risk Factors Intervention Trial). Rauchen wirkt auf alle Stadien der Atherogenese.

Es kann die Plaque-Entwicklung fördern durch:

ein. Verletzung von Endothelzellen

b. Plättchenaktivierung

c. Reduktion des HDL-Cholesterins und

d. Reduzierte Prostacyclin-Produktion

Es kann durch Nikotin induzierten akuten Anstieg des Blutdrucks und der Herzfrequenz zu einer Plaque-Ruptur führen.

Rauchen kann die Thrombusbildung über einer gestörten Plaque fördern, indem

ein. Blutplättchenadhäsion und -aktivierung

b. Erhöhtes Fibrinogen

c. Erhöhte Thromboxan-Freisetzung und

d. Anormale Blutrheologie

Vorbeugungsmaßnahmen für das Rauchen:

(a) Die ärztliche Beratung hat eine Erfolgsquote von 6, 1 Prozent.

(b) Selbsthilfe-induziertes Biofeedback mit einer Erfolgsquote von 18, 1 Prozent.

(d) Methoxasorlen (was den Metabolismus von Nikotin verringert)

(e) AMPA / Kinate-Rezeptorblocker

2. Hyperlipidämie:

Ein Anstieg des Cholesterinspiegels im Blut über 200 mg / dl ist mit dem 4- bis 6-fachen des Risikos einer KHK verbunden. HDL-Cholesterin ist schützend, da es durch umgekehrten Transport Cholesterin aus der Plaque entfernt, während oxidiertes LDL die Plaquebildung durch den Einbau in Makrophagen zur Bildung von Schaumzellen initiiert, die Bildung von Fettstreifen, gefolgt von einer glatten Zellproliferation.

Es ist das Verhältnis von Gesamt: HDL und LDL: HDL, das signifikanter ist als einzelne HDL- oder LDL-Werte. Inder haben im Vergleich zu westlichen Bevölkerungsstichproben hohe Triglycerid- und VLDL-Werte. Vielleicht tritt Atherosklerose bei Indianern im Vergleich zur westlichen Bevölkerung bei einem niedrigeren Cholesterinspiegel auf.

Vorsichtsmaßnahmen:

Die Verringerung der Aufnahme von Gesamtfett und Cholesterin sowie eine mäßige Erhöhung der Aufnahme von ungesättigtem Fett hilft bei der Vorbeugung von Hyperlipidämie und deren negativen Auswirkungen. Das Verhältnis von mehrfach ungesättigten, einfach ungesättigten und gesättigten Fettsäuren sowie von Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren in der Ernährung ist wichtig. Raffiniertes Senföl und Ghee haben ein gutes Verhältnis von Omega 3 zu Omega 6, während Fischöle reich an Omega-6-Fettsäuren sind.

3. Hypertonie:

Eine Erhöhung sowohl des systolischen als auch des diastolischen Blutdrucks ist mit einem um 27% erhöhten Risiko für KHK-Ereignisse verbunden.

Vorsichtsmaßnahmen:

Zu den nicht-pharmakologischen Maßnahmen gehören neben einer optimalen pharmakologischen Therapie auch die Gewichtsabnahme, aerobes Training, die Verringerung der Natriumzufuhr, der reduzierte Alkoholkonsum und die Aufklärung über Bluthochdruck.

4. Übergewicht und körperliche Aktivität:

Fettleibigkeit steht im Zusammenhang mit Bluthochdruck, Anomalien des Lipidprofils und Glukoseintoleranz, die sich alle mit Gewichtsabnahme verbessern. Die Reduzierung des Gewichts von adipösen auf ein ideales Körpergewicht reduziert das Risiko für einen MI um 35 bis 55 Prozent. Der BMI (Quetelet-Index) sollte für Frauen 27, 3 kg / m ² und für Männer 27, 8 kg / m ² betragen.

Vorsichtsmaßnahmen:

Fettarmes, ballaststoffreiches, mäßiges bis sehr kalorienarmes Essen, erhöhte körperliche Aktivität, sind nützlich und haben ihre eigenen Vorteile und Risiken. Man darf einen organischen Grund für Fettleibigkeit nicht vergessen.

5. Frauen nach der Menopause:

Die Rate von KHK ist bei Frauen vor der Menopause relativ niedrig, steigt jedoch mit dem Alter stark an. Das Verhältnis der Raten zwischen Männern und Frauen wird mit zunehmendem Alter geringer. HRT reduziert das Risiko um 40 bis 50 Prozent. Bei einer Tagesdosis von 0, 625 mg verringert Östrogen das LDL um 4% und das HDL um 10%. Es verringert auch den Gefäßtonus und die arterielle Impedanz, während der Blutfluss erhöht wird.

6. Diabetes:

Insulinresistenz, hohe Triglyceride, niedrige HDL, zentrale Adipositas und Hypertonie, die bei Typ-2-Diabetes mellitus üblich sind, fördern die Atherogenese. Nichtenzymatische Glykation von LDL signalisiert die ersten Ereignisse in der Atherogenese. Andere Lipoproteine wie triglyceridreiche Partikel oder Lipoproteine erhöhen die Blutplättchenaggregation.

Ein erhöhter Fibrinogenspiegel kann auch eine Rolle spielen. Vorbeugende Maßnahmen: Hierzu gehören die Kontrolle der Ernährung, orale hypoglykämische Mittel (Hypoglykämika oder Anti-Hyperglykämien) und Insulin, wobei die Wahl je nach Patientenprofil und Insulin erfolgen sollte.

7. Diätetische Faktoren:

Eine erhöhte Zufuhr von gesättigten Fettsäuren und Transfettsäuren über die Nahrung ist mit einem erhöhten Risiko für MI verbunden. Faktoren wie Früchte, Gemüse, Ballaststoffe, einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren und eine moderate Menge Alkohol sind schützend. Ein Getränk pro Tag reduziert das Risiko um 30 bis 50 Prozent.

8. Lipoprotein a:

Lipoprotein-a besteht aus einem Apolipoprotein (a) -Molekül, das durch eine Sulfydry1-Verknüpfung an die Apolipoprotein-B-100-Einheit von LDL gebunden ist. Es hat eine Homologie mit Plasminogen und hemmt die Fibrinolyse durch Konkurrenz mit Plasminogen. Werte über 30 mg / dl gelten als erhöht. Präventionsmaßnahmen umfassen Nikotinsäure, Bezafibrat, Östrogen und Stanazol.

9. Psychologische Faktoren:

Depressionen, Angstzustände und andere psychische Belastungen scheinen das Risiko einer KHK zu erhöhen.

10. Hämostatische Risikofaktoren:

Fibrinogen, Plasminogen-Aktivator-Inhibitor PA, von Willebrand-Faktor, Faktor VII und erhöhte Homocystein-Spiegel gehen zwar mit einem erhöhten Risiko für KHK einher, aber ihre Rolle ist immer noch nicht belegt.

Mechanismus der Sekundärprävention:

Sobald sich ein atheromatöser Plaque gebildet hat, bricht er und die Thrombusbildung überlagert sich. Danach kommt es zu einem Verschluss der Koronararterie und zu einem MI.

Verhinderung von Plaque-Bruch:

Der Bruch einer Plaque kann durch drei Mechanismen verhindert werden.

Reduktion mechanischer Kräfte:

Betablocker, die einen Anstieg der Katecholamine verhindern, vermindern die hämodynamische Belastung der Plaques und verhindern Rupturen.

Stabilisierung der Plaque:

(1) Durch Lipidsenker:

HMG-Coenzym-A-Reduktase-Inhibitoren wie Statine senken den Lipidgehalt und die Makrophagen-Dichte, wodurch die Verdickung der Faserkappe verhindert wird. Statine besitzen neben der Plaquestabilisierung auch entzündungshemmende und antithrombotische Eigenschaften. Andere Lipidsenkungsmittel schließen Cholestyramin und Fasersäurederivate wie Gemfibrozil ein.

(2) ACE-Inhibitoren:

Wie Ramipril und Captopril wirken sie durch vaskulären Schutz aufgrund erhöhter Bradykinin-Spiegel und Unterdrückung glatter Muskelzellen aufgrund des darin enthaltenen Angiotensin-Converting-Enzyms. Sie fördern auch die Fibrinolyse.

(3) Antioxidationsmittel

Daten zeigen, dass die Oxidation von LDL den atherogenen Prozess beschleunigt, indem Monozyten rekrutiert werden, Makrophagen die Autoantikörperbildung stimulieren, Schaumzellen bilden und den Gefäßtonus erhöhen. Daten aus klinischen Studien zu Antioxidantien bei KHK sind widersprüchlich. Die CHAOS-Studie zeigt eine Senkung der KHK bei Patienten, die Vitamin E 400-800 Einheiten / Tag erhielten, um 40 Prozent. Im Vergleich dazu zeigten die finnischen und die HOPE-Studien keinen Nutzen. Das Ziel des Hoffnungsversuchs wurde zur weiteren Bestätigung um zwei Jahre verlängert.

(4) Antibiotika:

Obwohl mehrere Krankheitserreger (Chlamydia pneumoniae, Helicobacterium pylori, Herpesvirus. Cytomegalovirus und Influenzavirus) beteiligt waren, gibt es für C pneumoniae (1996, Hammond et al.) Die stärksten Beweise. In einer Studie wurde ein erhöhter Antikörpertiter mit erhöhtem MI-Risiko gezeigt, und das Risiko wurde durch die Verabreichung von Azithromycin 500 mg BD für 3 bis 6 Tage verringert. Die Rolle dieser Erreger und Antibiotika bei der Prävention von KHK bleibt jedoch umstritten.

Prävention der Vasokonstriktion:

Kalziumkanalblocker Diltiazem und Verapamil sind wirksame negative chronotrope und ionotrope Mittel als Nifedipin. Kalziumkanalblocker helfen, den koronaren Vasospasmus zu verhindern, den Blutdruck zu senken, wiederkehrende Arrhythmien zu verhindern und den Sauerstoffbedarf zu senken.

Prävention der überlagerten Thrombusbildung:

Die Verwendung von Antithrombotika ist mit einer verminderten Thrombusbildung verbunden.

Diese schließen ein:

A. Aspirin:

Durch die Hemmung der Cyclooxygenase wird die Plättchenaggregation reduziert. ISIS-2 zeigt eine Reduktion der Mortalität und anderer Endpunkte der KHK um 25 Prozent.

B. Ticlopidin:

Hemmt die durch ADP induzierte Blutplättchenaggregation. Thioenopyridin, ein anderes Arzneimittel dieser Gruppe, das in der CAPRIE-Studie verwendet wurde, hatte eine längere Halbwertzeit und ein besseres Sicherheitsprofil als Ticlopidin.

C. Orale Antikoagulanzien:

Die Rolle dieser ist immer noch im Konflikt. Derzeit wird die Cumarin - Aspirin Reinfarction - Studie (CARS) untersucht, um ihre Rolle bei der Anwendung mit Aspirin zu untersuchen.

D. Heparin:

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass der MI und die refraktäre Ischämie unter Verwendung einer Heparininfusion reduziert werden. Heparin mit niedrigem Molekulargewicht zeigt in mehreren Versuchen überlegene Ergebnisse. In der ESSENCE-Studie führte Enoxaparin zu einem verringerten Risiko für Tod oder MI, 16 Prozent gegenüber 19, 8 Prozent im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin. Andere Studien umfassen FRISC und FRIC. Eine neue HART II-Studie hat Vorteile von LMWH gegenüber UFH in Fällen von AMI und hinsichtlich Mortalität und erneuter Okklusion von IRA gezeigt.

E. Glycoprotein IIb / IIIa-Rezeptorantagonisten:

Der GpIIb / IIIa-Rezeptor gehört zu einer Klasse von Integrinen. Diese befinden sich auf der Blutplättchen-Zellmembran mit einer Spezifität für die Bindung von Fibrinogen, was zur Aggregation von Blutplättchen durch Verankerung von Fibrinogen führt. Die Antagonisten des GpIIb / IIIa-Rezeptors verhindern die Bindung dieses Fibrinogens an die Rezeptoren.

Mitglieder dieser Klasse sind Abciximab (Reopro); In der EPIC-Studie erhielten alle Patienten vor der PTCA Aspirin mit Abciximab und wurden 12 Stunden fortgeführt. Im Anschluss an dieses Verfahren wurde die Ml / Sterbefall nach 30 Tagen um 35 Prozent gesenkt, was bis zu drei Jahre beibehalten wurde. Weitere Beispiele sind Lamifiban (PARAGON-Studie), Tirofiban (PRISM-Studie) und Eptifiban (PURSUIT-Studie).

Schlussfolgerungen:

Viele aktuelle und vielversprechende Strategien für die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen stehen in direktem Zusammenhang mit den sich entwickelnden Konzepten in der Pathogenese der Atherosklerose. Präventionsstrategien im Zusammenhang mit Lipidreduktion, Antioxidationsmittelreaktion, fibrinolytischer Verstärkung und Wiederherstellung der Endothelfunktion werden alle intensiv klinisch untersucht und werden wahrscheinlich innerhalb weniger Jahre in die Standardpraxis gelangen.

In ähnlicher Weise entwickeln sich bevölkerungsbasierte Screening-Strategien, da sich Beweise hinsichtlich des Vorhersagewertes hämostatischer und thrombotischer Risikofaktoren sammeln, wahrscheinlich, dass ein gezieltes Anvisieren von Individuen mit hohem Risiko möglich ist. In dieser Hinsicht kann die Identifizierung genetischer Marker außerordentlich wertvoll sein und in der Zukunft zu einer Routine werden, wie es heute Cholesterin ist.