Akuter Mycardialinfarkt: Aktuelle Trends im Management

Akuter Mycardialinfarkt Aktuelle Trends im Management von NC Krishnamani!

Einführung:

Trotz beeindruckender Fortschritte bei Diagnose und Management in den letzten drei Jahrzehnten ist der akute Myokardinfarkt (AMI) nach wie vor ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit. Trotz des befriedigenden Erfolgs haben mehrere Beobachtungsstudien immer noch Verbesserungsbedarf im Management von AMI gezeigt. Vor der thrombolytischen Ära klassifizierte Elixiveicmen AMI typischerweise in Q-Wellen- oder Nicht-Q-Welleninfarkt, basierend auf dem Evolutions-EKG-Muster über mehrere Tage nach AMI. Das gegenwärtige Verständnis der Pathophysiologie hat zu einer Neuorganisation der klinischen Präsentation geführt.

Es wird jetzt als akutes Koronarsyndrom bezeichnet, zu dessen Spektrum instabile Angina pectoris, Nicht-Q- und Q-Infarkte zählen. Plaque-Bruch ist das übliche pathophysiologische Substrat für akute Koronarsyndrome. Die Wiederherstellung des Blutflusses vor der Behandlung in weniger als 20 Minuten führt in der Regel nicht zum histologischen Nachweis einer Nekrose oder zu anhaltenden EKG-Veränderungen.

Wirkung der Thrombolyse:

Die Angiographie im akuten Stadium zeigt eine vollständige Obstruktion der infarktbedingten Arterie (IRA, bei der das Lumen der Koronararterie abrupt unterbrochen wird). 60 bis 90 Minuten nach intravenöser oder intrikoronarer thrombolytischer Therapie wird ein dünner neuer Kanal im Thrombus sichtbar, und mit der Zeit wird dieses Lumen breiter und das Gerinnsel wird lysiert. Nach erfolgreicher Thrombolyse verbleibt eine partiell verschließende Läsion in der Koronararterie und ist häufig exzentrisch und in einigen Bereichen zerrissener Plaque.

Eine intrakoronare Aspirations-Thrombektomie bei AMI hat gezeigt, dass 49% kürzlich Thrombus hatten, bestehend aus Thrombozyten, Leukozyten, Makrophagen, nicht-degeneriertem Fibrin und RBCs, 14% Atherome und bei 30% kein Thrombus aspiriert werden kann. Die Wiederherstellung des normalen Flusses (TIMI3) ist der wichtigste Parameter für die Beurteilung der Reperfusionswirksamkeit, da er das Überleben stark beeinflusst. Leider haben intravenöse Thrombolytika zu 50 bis 60 Prozent des TIMI 3-Flusses geführt.

Selbst aggressive Kombinationsstrategien mit thrombolytischen und intravenösen Antithrombozytenagenten führen nur zu 60-70% igen Geschwindigkeiten des TIMI 3-Flusses. Dies ist der Grund, warum die durch Angioplastie vermittelte Reperfusion gegenüber der thrombolytischen Therapie einen überlegenen Überlebensvorteil gezeigt hat. Um die Ergebnisse der heutigen thrombolytischen Therapie zu verbessern, hat eine kürzlich durchgeführte Studie gezeigt, dass die Wirksamkeit von r-tpa und Rete Place mit zunehmendem Intervall zwischen dem Einsetzen der Symptome und dem Beginn der Therapie nicht abnimmt.

Dies steht im Gegensatz zu STK, APSAC und Urokinase, die alle mit einer Abnahme der Durchgängigkeit bei nach 6 Stunden behandelten Patenten verbunden sind. Die Strategie der Patienten, die über 6 Stunden hinausgehen, ist immer noch nicht ermutigend. Daher sind bei Patienten mit AMI, die sich innerhalb von 3 Stunden präsentieren, alle Thrombolytika gleich wirksam, wenn nach 3 Stunden TPA oder der richtige Ort die Mittel der Wahl sind. Eine andere kürzlich durchgeführte Studie hat Megadoze Heparin und STK bei Patienten verglichen, die sich 7-12 Stunden nach Beginn der Brustschmerzen vorstellten, und eine ähnliche IRA-Durchgängigkeitsrate festgestellt.

Eine andere Studie hat gezeigt, dass eine erhöhte STK-Dosis von über 15 Minuten bei Patienten, die sich innerhalb von 12 Stunden nach AMI aufhalten, gut verträglich ist und im Vergleich zu herkömmlichen Infusionen zu höheren TIMI-Flussraten führt. Dies gibt uns den Fall der Verwendung in der vorklinischen Phase von AMI.

Mit der Wiedergewinnung der aktuellen Thrombolytik von IRA in AMI von 60 - 85% erreichen nur 54 - 60% eine vollständige myokardiale Reperfusion, die angiographisch als TIMI-3-Fluss in der IRA definiert ist. Die Durchblutung des Myokardgewebes ist nur bei 30 - 45% der Patienten mit einer wirklich optimalen Reperfusion vorhanden.

Ein erneuter Verschluss oder ein erneuter Infarkt, der mit einer erhöhten Mortalität einhergeht, tritt in dreißig Prozent nach drei Monaten auf. Kürzlich durchgeführte angioskopische Studien haben gezeigt, dass ein wesentlicher Teil der okklusiven Thromben und die Erzeugung von Thrombin und die Aktivierung von Palateletten am Ort der Gefäßverletzung die thrombolytische Therapie häufig einschränken.

Diese thrombolytische Resistenz kann auf verschiedene Mechanismen zurückzuführen sein:

(a) Unvollständige Lyse des Gerinnsels, Thrombolytika wirken nur auf den Fibrinanteil des Gerinnsels,

(b) Blutplättchen, die PAI-I entwickeln, das die Wirkung von Thrombolytika und Blutplättchen hemmt, die TXA2 freisetzen, was eine Vasokonstriktion verursacht und die Rekanalisation der IRA einschränken kann,

(c) Die Exposition des gerinnselgebundenen Thrombins kann Fibrinogen gegen Fibrin spalten, wodurch die Re-Thrombose erleichtert wird

(d) Thrombolytika wirken direkt auf die Thrombozytenaktivität und führen zu erhöhten TXA2- und Thrombozytenaktivierungsfaktoren. Somit fördert die thrombolytische Therapie die Re-Thrombose oder den Wiederverschluss oder beides.

Die Ergebnisse haben gezeigt, dass die Kombinationstherapie der reduzierten Dosis von Thrombolytika und GPIIb / IIIa-Inhibitoren, Aspirin und niedrig dosiertem Aspirin eine vielversprechende und sichere neue Strategie zur Verbesserung der Thrombolyse darstellt. Diese Studien, TAMI-8 (TPA mit Abciximab), IMPACT-AMI (TPA + Integrillin) und PARADIGM (TPA + Hamifibrin), haben hohe Durchgängigkeitsraten der IRA gezeigt. Die TlMl-14-Studie unter Verwendung von Abciximab mit reduzierter Dosis Alteptase oder STK hat mit Durchgängigkeitsraten von 76% des TIMI-3-Flusses nach 90 Minuten das vielversprechendste Ergebnis gezeigt.

Ähnliche Ergebnisse wurden in SPEED- (64 Prozent) und INTRO-AMI-Studien (63 Prozent) berichtet. Obwohl die kombinierte Anwendung einer thrombolytischen Therapie mit niedriger Dosis mit der Falldosis des GPIIb / IIIa-Antagonisten einen wichtigen Schritt bei der Wiederherstellung der Durchgängigkeit der IRA darstellt, umfassen viele ungelöste Probleme die Dosis und die begleitende Therapie sowie die Wirksamkeit im Vergleich zur auf Kathetern basierenden Therapie.

Das Konzept der Mikrozirkulation:

In den letzten Jahren hat sich eine Vielzahl von Beweisen angesammelt, die die Rolle der Mikrozirkulation unterstützen und den Endeffekt pathologischer und therapeutischer Ereignisse auf der Ebene der großen Koronararterien auf das Überleben des Herzmuskels modulieren. Leider sind der Mechanismus und die Art der mikrovaskulären Veränderung noch immer unbekannt. Ein integrierter Ansatz ist der beste Weg, jetzt unter Berücksichtigung des Dreiklanges von Großgefäßen, Mikrozirkulation und Herzmuskelzellen, um die ischämische Herzkrankheit besser zu verstehen und zu behandeln.

Perkutane Trans-Luminal-Koronarangioplastie:

Die aus mehreren großen Interventionsstudien gewonnenen Erkenntnisse stützen die Behauptung, dass die primäre Angioplastie im Vergleich zur thrombolytischen Therapie zu Zielgefäßen führt, die signifikant betroffen sind

(1) Hohe Durchgängigkeitsraten

(2) weniger Reststenose und

(3) geringere Wiederverschlussraten.

Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass eine sofortige und dauerhaftere Wiederherstellung des TIMI-3-Flusses unmittelbar nach der PTCA mehr Myokard retten und zu einer besseren Funktionsverbesserung führen würde, im Gegensatz zu einer Duschinfusion von Thrombolytika. Es wurde auch gezeigt, dass PTCA die Mikrozirkulation verbessert. Es gibt Belege dafür, dass der kurzfristige Nutzen von PTCA gegenüber der thrombolytischen Therapie bei AMI im Laufe der Zeit abgeschwächt wird und es keine verlässlichen Einschätzungen eines Nutzens nach einem Jahr gibt.

Es ist auch klar, dass es keine Daten gibt, die die Annahme stützen, dass alle Patienten, die thrombolytisch nicht förderfähig sind, eine dringende Katheterisierung und Revaskularisation vorziehen und keine optimale medizinische Therapie. Das Versäumnis, einen signifikanten Unterschied nachzuweisen, bedeutet nicht, dass PTCA in AMI nicht vorteilhaft ist. Tatsächlich sind kurzfristige Vorteile zweifellos mehr. Die kürzlich veröffentlichte PACT-Studie hat die Wirksamkeit und Sicherheit einer kurzwirksamen, reduzierten Dosis eines thrombolytischen Regimes bewertet, die mit der nachfolgenden Intervention vereinbar ist, was die Erhaltung der LV-Funktion erleichtert, ohne dass unerwünschte Ereignisse verstärkt werden.

In einer kürzlich durchgeführten Studie wurden die Ergebnisse von AMI in Krankenhäusern mit und ohne invasive Einrichtungen verglichen und es wurde kein Unterschied in der Krankenhaussterblichkeit festgestellt. Daher ist die gegenwärtige Politik, AMI im nächsten Krankenhaus dringend zu behandeln, anstatt sie routinemäßig und dringend in regionale invasive Revaskularisierungszentren zu transportieren.

In der Untergruppe von Patienten, die unter AMI einen kardiogenen Schock entwickelt haben, ist die frühe Neuvaskularisierung durch PTCA / CABG mit einer signifikanten Verringerung der Mortalität im Krankenhaus im Vergleich zu Patienten verbunden, die weniger aggressiv behandelt wurden.

Die vorliegenden Daten stützen die Theorie des offenen Eintritts nachdrücklich. Eine frühe Reperfusion von IRA ist das Hauptziel bei der Behandlung von AMI. Einsatz bewährter und relativ einzelner Therapien zur Verbesserung der Erkennung von Brustschmerzen durch den Patienten, frühzeitige Einweisung in Notfälle, Verbesserung der Thrombolytika von Tür zu Nadel und frühzeitiger Einsatz von Aspirin, Betablockern und ACEI bei geeigneten Patienten. Eine kleine Änderung dieser Faktoren wirkt sich wahrscheinlich positiv auf die Verbesserung der Ergebnisse von AMI-Patienten aus.